牌照申请表(附件31).docVIP

附件3.1 《安老院条例》 牌照申请 ═════════════════════════════════ (提交本申请表前，请参阅《安老院实务守则》第三章及本申请表第8至9页的备注) 申请人注一／申请人代表注二须用中文或英文填写本表格第一、二、三或第四、第五（甲）或（乙）及第六部分，并把填妥的申请表连同所需文件及图则，以专人送递或以挂号邮递方式寄交安老院牌照事务处（牌照处）注三。倘若申请表上的资料有任何改变，申请人须尽快以书面通知牌照处。牌照处的查询电话号码为2961 7211或2834 7414。 第一部分 请在适当的方格内加上「(」号 □　现根据《安老院条例》第8(1)条的规定申请牌照。 □　现根据《安老院条例》第9条的规定申请牌照续期。 牌照处档号：___________ 现有牌照编号： _______________ ════════════════════════════════════ 第二部分 申请牌照的安老院详情 （一） 安老院名称（英文）： ____________________________________________ ________________________________________________________________ （二） 安老院名称（中文）： ____________________________________________ （三） 安老院地址（请提供详细地址，地址须与商业登记证、商业登记申请书 及差饷缴款通知书上的地址相同）： 香港／九龙／新界 * _________________________________________________________________ 地区 街道名称及门牌号数／屋邨名称及／或地段编号 _________________________________________________________________ 大厦名称 座 楼 室 电话号码： _____________________________________________________ 传真号码： _____________________________________________________ SWD 603 (Revised) (Month / Year) 电邮地址（如适用）： ____________________________________________ （七） 安老院占用所在楼宇的层数： __________层 （八） 安老院占用所在楼宇的单位数目： _____________个单位 （九） 安老院的营运性质：（请在适当的方格内加上「(」号） □　受资助 □　自负盈亏及非牟利 □　私营 □　合约院舍 □　其他性质（请加以说明）： ____________________________________ （十） 安老院的种类： （有关安老院的分类，载于《安老院实务守则》第二章；请在适当的方格内加上「(」号） 　 □　高度照顾安老院 □　中度照顾安老院 　 □　低度照顾安老院 （十一）安老院的处所是：（请在适当的方格内加上「(」号，并提供下文 第8页 备注（三）(6)及(7)项 所指定的证明文件） 　 □　自置物业 □　租用物业 　 □　部分自置及部分租用物业 －自置物业单位： ____________________________________________ －租用物业单位： ____________________________________________  （十二） 安老院可收纳的最多人数： __________ 安老院现有床位数目及现时已入住人数： 现有床位数目 现时入住人数 高度照顾宿位 中度照顾宿位 低度照顾宿位 总数 （十三） _______________平方米 （十四） 安老院是：（请在适当的方格内加上「(」号） □　拟开办的服务／业务 □　经营中的服务／业务 （十五） 安老院开办／行将开办* 服务／业务的日期： _________________年___________月____________日 （十六） 经营的安老院是否符合法定图则、地契条款、大厦公契及租约条件？（请参阅《安老院实务守则》第四章4.2段的规定，并在适当的方格内加上「(」号） □是 □否 □其他（）______________