中医病案规范-中医药学习丛书.pdfVIP

中医病案书写通则 中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、 演变预后、诊 断治疗、防护调摄及其结果 的原始档案 ，也是解决 医疗纠纷、判 定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 。病案作为第一手的信息资料 ，对 中医 医疗、保 健、教 学、科 研、医 院管理起 着重 要 的作用 。病案 书写是 临床 医 师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养 的水平 。病案的建设及管理作为医院科学管理 的重要 内容 日益受到重视 。 规范病案书写格式 ，加强病案质量管理 已成为 中医医疗机构管理 的重要工 作 。 文字 、格式 、用语及书写要求 中医病案要求 内容完整，重点突出，主次分 明，条理清晰，语句精炼，字 迹清 楚 ，书写整 洁 ，无 错 别字、自造字 。 除病案首页的过敏药物名称和上级医师 阅改病案处使用红色墨水笔 外，其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。 简化字应 以中华人民共和 国语言文字工作委员会 年 月 日 发布的 《简化字总表》为准。 病案中每页均应填写患者姓名 、病案号和页序号。日期一律按 年 月 日 时顺序 ，用阿拉伯数字填写。 除住院病历、住院记录以外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师 签名顺序书写 。记录时间按 年 月 日（ 时 分）书写。医师签全名位 于右侧 ，字迹必须清晰易认 。 中医术语 的使用依照中华人民共和 国国家标准 《中医临床诊疗术语》 （最新版 ）、《中医病证分类与代码 》（最新版 ）和 中医药行业标准 《中医病证诊 断疗效标准》（最新版 ）等有关标准规范；中药名称 的使用依照 《中华人 民共和 国药典》 （最新版 ）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准 《疾病分类与代 码》（最新版 ）。 ）病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的 《中医护理常规、技术 操作规程》要求书写。 ）病案 中的数字按 年 月 日国家技术监督局发布的 《出版物上 数字用法 的规定》书写。 病案中的计量单位按国务院 《中华人 民共和国法定计量单位》、 《常用 人体检验数值新 旧单位换算法》、 《新 旧压强单位换算法》书写和使用。 ）病案书写 中要正确使用标 点符号 ，以 年 月 日国家技术监督 局发布的 《标点符号用法》为准。 ）病案书写要求使用统一印制的纸张。 病案书写人员资格要求 未获得执业医师资格者须书写住院病历 。 ）获得执业医师资格者可书写住院记录。 进修医师是否书写住院记录 由所在进修单位决定。 ）病案其他部分书写人员资格见相应章节。 病案书写的时限 “门诊病案 ”和“急诊病案 ”中的各种记录及“住 院病案 ”中的“首次病程 记 录 ”、“抢 救 记 录 ”、“手 术 记 录 ”、“转 入 记 录 ”、“接 班 记 录 ”、“会 诊 记 录 ”、“病 程记录 ”要求即时完成。 “住 院病 历 ”、“住 院记 录 ”、“死 亡记 录 ”要求在 小时 内完成 。 “交班 记录 ”、“转 出记 录 ”、“出院记 录 ”要 求事 前 完成 。 “死亡病例讨论记录 ”要求在 患者死亡 周 内完成 ，必要时及时讨论。 ）住院病案要求在出院后 小时 内完成归档 。 “病案首页 ”实行按科 室（或病 区）签署 首页制度 ，要求在 出院后 周 内 完 成 。 病案 的阅改 病案是重要 的医疗文书 ，不得涂改、挖补或剪贴 。错误字词如需改正， 可用单线划去 ，将正确字词标注其旁 。 住