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Dieulafoy病治疗策略 　 【关键词】 Dieulafoy病 Dieulafoy病（Dieulafoy disease，DD）即恒径动脉畸形，也称为曲张动脉瘤或黏膜下动脉畸形，最早由Gallard于1884年描述［1］，14年后由法国外科医生Georges Dieulafoy将其命名为单纯性溃疡病（exulceratio simplex），并认为这种病变是胃溃疡病变的最初阶段，进一步发展可导致出血。 随着病例的不断积累，目前普遍认为其实质是胃壁血管先天畸形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变；由于胃肠黏膜动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或行走异常，局部扩张动脉压迫黏膜上举，凸出于腔内，血管的最终破裂可能是血管的异常扩张、局部黏膜萎缩及与衰老和心血管系统等疾病有关的局部缺血性损伤等综合因素共同作用的结果［2］。 1 病因、发病机制及病理 Dieulafoy病系先天性疾患，此系胃黏膜下恒径动脉弓（主要来源于胃左动脉）高压力血流的冲击下，局部扩张使覆盖于其上的黏膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡，由于Wanken纤维束将动脉与黏膜紧密相连，形成特殊的黏膜易损区。表面黏膜脱落使血管裸露，失去外周支持，易扩张而致破裂出血。而且，在高压力循环状态下，扭曲的恒径动脉易发生硬化，随着年龄的增长，机体自我修复能力下降，血管壁顺应性降低，更易导致血管破裂。这些或许可以解释此病在老年人中多发的原因。显然，能够引起黏膜损伤及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会。已有临床资料表明饮酒、吸烟、胆汁反流、非甾体类抗炎药、粗糙干燥的食物等可导致胃黏膜损伤、糜烂，强力收缩也可能是出血的原因。由于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止。一旦脱落，又可再发生大出血，因而临床上表现为间歇性、反复性发作的特点。 显微镜观察：病灶部位黏膜轻度缺损，基底部沉积纤维样坏死物；病灶周围无炎性反应改变；黏膜下层动脉管径正常，而黏膜肌层动脉管径较正常管径显著增粗并扭曲，呈锐角形或垂直性血袢。异常动脉管壁在缺损基底部可直接裸露出来，动脉管壁无明显或轻度炎性反应，管壁略增厚；与异常动脉伴行的有相似直径的粗大静脉，管壁有破裂。扩张的粗大动脉主要位于黏膜肌层，与黏膜下层相比其管径无明显改变，但与正常黏膜肌层动脉相比，其管壁增粗约达10倍，且有Wanken纤维将其固定于黏膜上。总之其病理表现有如下特点：（1）胃和肠黏膜局限性浅表性缺损糜烂伴基底部纤维素样坏死；（2）缺损糜烂的基底部有一较大动脉环，动脉壁增厚，黏膜下可见扭曲增生的动脉，动脉无瘤样扩张，也无动脉炎存在；（3）与黏膜下动脉伴行的静脉管壁也增粗，静脉管壁黏膜下纤维素沉着；（4）Verhoeff弹力纤维染色，病灶处裸露的动脉壁变薄，部分区域弹力纤维消失［3］。 2 诊断 急诊内镜检查是最重要的诊断手段，约40%～77%Dieulafoy病患者在接受内镜检查时可见活动性出血，约23%～56％患者可见血管显露或新鲜血栓附着。约6％的患者需进行重复内镜检查方可最终明确诊断。 3 治疗策略 20世纪80年代以前手术切除病变器官是治疗Dieulafoy病的唯一手段。近10余年来随着内镜技术的改进，为本病的治疗开辟了一条新的途径，使部分患者免于手术治疗。总之，内镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。 3.1 保守治疗 一般认为内科保守治疗对Dieulafoy病常无效。但是由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法，尽量创造条件为进一步的有效治疗做准备。一般治疗包括抗休克、应用止血药物、降低胃酸、维持水电解质平衡等。 3.2 内镜治疗 Dieulafoy病的内镜下治疗：其创伤性小，操作快捷，是目前治疗Dieulafoy病的首选方法。经内镜下治疗，如注射硬化剂、高渗盐水和（或）肾上腺素等，电凝和热凝，套扎止血等，均可能收到止血效果。近年来，经内镜治疗止血成功的报道显著增多，也取得较好疗效。 3.2.1 单纯注射治疗 注射疗法是最简单和经济的方法，也是目前国内最常用的方法。它是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化剂或药物后，黏膜组织水肿，增高出血灶周围的压力，压迫血管，促使血栓形成和血管收缩，或诱发炎症，周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。一般于出血血管的1～2 mm处，分3～5个点注射，深度一般在2～3 mm，然后用冰水冲洗血凝块。目前常采用的注射剂有无水乙醇、5%鱼肝油酸钠、1%的乙氧硬化醇和1∶10000肾上腺素、1%～2％聚乙二醇单十二酰、凝血酶或高渗盐水肾上腺素（HSE）等，但笔者认为注射硬化剂后局部可产生溃疡，当溃疡侵蚀动脉后就会再次引起出血，而且注射过深或量过大将导致穿孔，笔者曾有1例注射酒精后再出血，考虑此原因所致。一般认为初次治疗止血率可高达95％，但再出血率