HBeAg阴性慢性乙型肝炎诊断及治疗.docVIP

HBeAg阴性慢性乙型肝炎诊断及治疗 　【关键词】 ,乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（HBV）感染严重威胁着人类的健康。全球60亿人口中，约20亿人曾受到HBV感染，其中25%~40%最终将死于HBV感染引起的肝硬化或肝癌。HBeAg是乙肝病毒复制的指标，其阳性提示乙肝病毒复制活跃，病毒载量高。当HBeAg转为阴性或同时伴有抗-HBe转阳时，往往伴有病毒载量的下降和肝功能的好转。但也有一些患者在出现HBeAg转阴后仍保持病毒的活跃复制，病毒的载量和肝脏的炎症活动度也很高，这类患者称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（ｅ-ＣＨＢ）。近年来，由于HBV疫苗免疫、各种抗病毒药物的应用等原因，导致HBV变异株出现、ｅ-ＣＨＢ发病率逐渐上升。ｅ-ＣＨＢ的治疗较为困难,停药后易复发,远期疗效较差，因此引起了越来越多临床医务工作者的关注。笔者现就其诊断和治疗初步探讨如下。 1 诊断 1.1 诊断 患者年龄常大于HBeAg阳性乙肝患者，平均40岁左右，以男性患者为主。肝组织学损害往往较重，其中约1/3的患者已经发展到肝硬化。ｅ-ＣＨＢ的诊断为：（1）HBsAg阳性gt;6个月，HBeAg阴性≥6个月；（2）HBV DNAgt;105拷贝/ml；（3）有肝细胞损害的表现，ALT持续或反复升高；（4）肝组织学检查有与乙肝相关的中、重度炎症坏死；（5）排除合并其他肝炎病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。 1.2 鉴别诊断 ｅ-ＣＨＢ应当与HBsAg非活动性携带状态相鉴别。HBsAg非活动性携带状态是指HBsAg阳性，HBeAg阴性，可有抗-HBe阳性，HBV DNAlt;105拷贝/ml，肝功能检查长期正常，肝脏组织学检查正常或仅有轻度炎症改变和纤维化，预后好。HBsAg非活动性携带状态的患者与ｅ-ＣＨＢ的鉴别要点在于，通过长期随访，前者HBV DNA保持低水平或阴性，肝功能检查长期正常，肝活检对于二者有重要的鉴别意义。但这两种情况在某些条件下也可以互相转变，体现了慢性乙肝临床表现的复杂性。 2 治疗 在慢性乙肝的抗病毒治疗过程中，一般以HBV DNA转阴或下降、HBeAg转阴或转换、ALT复常作为治疗的终点指标，达到该指标后，出现肝脏失代偿和发展为肝癌的风险将大大减小,生存率也提高了。但ｅ-ＣＨＢ的观察指标只有HBV DNA和ALT,ｅ-ＣＨＢ的治疗目标可定为ALT持续正常和HBV DNA的低水平。ｅ-ＣＨＢ的治疗，包括抗病毒、免疫调节等。病毒水平与ｅ-ＣＨＢ的进展和远期预后有直接相关,因此,抑制HBV复制或清除HBV感染是治疗的关键。ｅ-ＣＨＢ病情重，进展快，治疗应积极，治疗ｅ-ＣＨＢ主要用干扰素、拉米夫定和阿德福韦。这些药物都有一定疗效，但停药后有较高的复发率，因此疗程应相对较长。 对于疗效的评价,一般从病毒学和生化学两方面来进行,根据评价的时间,通常还分为“疗程中”和“停药后”。由于在ｅ-ＣＨＢ的治疗过程中以及停药后的一段时间内患者体内都在不断进行着生化和病毒学的变化,因而评价药效的最佳时机是在停药12个月之后。 　 2.1 α干扰素 α干扰素治疗ｅ-ＣＨＢ的近期疗效一般在60%~70%左右，持续应答率约10%~30%。干扰素的疗效与疗程相关，延长疗程可以提高应答率，降低复发率。应用方法一般为：500万IU/次、皮下注射，3次/周，疗程16~24周；或500万IU/次、皮下注射，3次/周，疗程12~24个月。在疗程为16~24周时，复发率为50%~89%，gt;90%的患者在1年内复发，经2~4年的长期随访，持续应答率为10%~15%。在疗程为24个月时，复发率仅25%~35%。此外有较多文献表明，干扰素治疗可减少肝硬化的发生或减少肝硬化合并症的发生，还可降低肝细胞癌（HCC）的发生率。有报道显示，干扰素治疗应答者中的HCC发生率为2.9%；而复发和无应答者，HCC发生率高达8.7%。干扰素的优点是疗程相对固定，疗效相对持久，耐药变异较少。其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。 2.2 拉米夫定 拉米夫定为核苷（酸）类药物，20世纪90年代后期出现的一种治疗慢性ＨＢＶ感染的新药。拉米夫定可以快速抑制HBV DNA的复制，且服用方便，无明显毒副作用，对ｅ-ＣＨＢ有较好的近期疗效。有学者报道，656例ｅ-ＣＨＢ和肝硬化患者，平均用拉米夫定治疗23.5个月。93.9%的患者出现生化学应答。对于那些有干扰素治疗反指征或易产生干扰素不良反应的患者,拉米夫定是一种较好的治疗选择。用拉米夫定治疗ｅ-ＣＨＢ，剂量为100 mg，每日1次，至少口服治疗2年。整个疗程中有70%~90%出现血清生化学和病毒学改善（这种改善可发生于用药起始阶段,用药过程中或停药时）,其中,60%的病例上述改变发生于停药时。但是