L-卡尼汀治疗对慢性肾衰血透患者心脏功能及生活质量作用.docVIP

L-卡尼汀治疗对慢性肾衰血透患者心脏功能及生活质量作用 　左卡尼汀（L-Carnitine,LC），又称左旋肉碱，化学结构为L-3羟-4-三甲胺丁酸盐，为水溶性季胺类化合物，广泛存在于机体组织中的特殊氨基酸，是脂肪酸代谢必需的辅助因子，促使长链脂肪酸经β氧化进入三羧酸循环，产生能量。自1978年Bohmer报道维持性血透患者（MHD）存在肉碱代谢紊乱和缺乏以后，许多学者对LC在慢性肾功能衰竭患者（CRF）体内的代谢做了深入研究。目前LC已广泛用于改善MHD患者的心血管并发症、低血压、贫血、肌病、营养不良及脂质代谢紊乱等。 1 LC的发展简 　　1905年俄国学者WL.Gulew及R.Krimberg首次从肌肉中发现并提取了肉碱。1927年Tomita证实了肉碱的化学结构。1952年Fraekel在肝脏浓缩液中分离出LC。1958年Fritz发现LC是促使长链脂肪酸进入线粒体氧化代谢所必需的营养素，确定了LC在人体脂肪氧化中的重要作用。1980年，LC作为营养品上市。1985年，美国食品药品管理局（FDA）批准了LC用于治疗原发肉碱缺乏症。1999年，FDA批准了用于预防和治疗HD患者肉碱缺乏症。 2 体内分布、代谢、生理作用 　　LC是人体细胞内的一种基本组成成分，水溶性、季胺类化合物，分子量162D，有左旋构型和右旋构型，只有左旋构型有生物活性。在体内总含量为100mmol，正常成人血浆浓度为40~50μmol/L。95%存在于骨骼肌和心肌，是血浆的70倍，2%~3%存在于肝脏和肾脏，仅05%~1%存在于细胞外液［1］。血浆、肌肉中的含量男性高于女性。肉碱在体内有两种存在形式，游离肉碱（free carnitine,FC）和脂酰肉碱（acylcarnitine,AC）。此外，体内肉碱代谢平衡对维持正常细胞功能是至关重要的，确保组织中充足的LC量及细胞内LC的合理分布，依赖体内完整的肉碱转运系统［2］。肉碱在体内的来源有两个方面。第一，外源性来源，通过饮食摄入，主要是一些动物性食品如肉、禽鱼、乳品，占75%，约300~400μmol/L。第二，内源性体内合成，在体内借助于维生素C、维生素B6、烟酸、铁离子等辅助因子，在肝、肾、脑中合成肉碱，体内内合成途径［3］：肾脏是LC的排泄器官，LC不与血浆蛋白相结合，自由通过肾小球，99%由近端肾小管回吸收。进入血循环，其余以AC形式从尿中排出，每天从尿中排出100~400μmmol。LC的生理作用较复杂，作为载体，LC转运脂肪酸到线粒体基质进行β氧化，产生能量；作为载体，LC可调节线粒体脂酰辅酶A和辅酶A的比率，此比率的稳定对于能量的代谢有重要作用；LC可以影响氨基酸的代谢，把支链酰基运出有利于氨基酸的正常代谢；LC促进乙酰乙酸的氧化、在酮体利用和清除中起作用；防止过量氨产生毒性，抗氧化剂清除自由基，提高机体免疫力及抗应激的能力［4］。 3 慢性维持性血透 　　患者体内LC代谢众多研究显示，MHD肉碱缺乏，在肾功能不全尿毒症患者，由于毒素蓄积，引起恶心、呕吐、腹泻等消化道系统症状，肉碱和辅助因子摄入减少，同时在尿毒症患者存在氨基酸谱的异常，必需氨基酸减少，有些非必需氨基酸增多，造成必需氨基酸和非必需氨基酸比值下降，使肉碱内源性合成减少。当开始透析后，肉碱则大量被清除。有研究显示［5，6］，单次清除LC 70%~75%，每周透析3次可丢失1000μmol。LC的分子量小，水溶性，不与血浆蛋白结合，容易因血液透析而被清除，但未透析患者血浆肉碱水平不一定明显减低，长期透析会造成组织内肉碱缺乏，心肌、骨骼肌储备力明显降低，引起了肉碱缺乏，产生许多与其相关的并发症，如脂肪代谢紊乱、肌痛、骨痛、心律失常、心力衰竭等。Sakurachi等对107例MHD进行研究［7］，这些患者透析程为1~25年，研究结果显示，游离肉碱（FC）与透析程呈明显负相关。 4 LC治疗对心脏功能的影响 　　心脏新陈代谢所需能量60%~80%来自脂肪代谢。LC缺乏是维持性血透患者心血管并发症发生的重要因素之一。LC缺乏直接影响脂肪酸氧化和能量的产生，导致心肌细胞功能受损。补充LC以后，可以促进心肌脂肪酸的β氧化，为心肌提供能量，减少脂酰肉碱的积聚，改善心肌细胞膜的稳定性，减轻心脏缺血的损伤程度，提高心脏运动耐力，增加心脏射血分数，促进心功能恢复。Matsumoto等研究［8］，9例MHD患者，口服补充较小剂量LC，500mg/d，6个月后，胸闷、憋气症状好转，左室射血分数提高，肥大的左室心肌质量下降，心功能明显改善。治疗前后平均心胸比例由564±54降至536±40，P=0042；平均左室射血分数由449±122升至538±138，P=0005。其中6例做了MRI，左室质量下降116%~20