从循证医学角度看亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病中应用.docVIP

从循证医学角度看亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病中应用 　【关键词】 循证医学；新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温 　　［摘要］ 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿死亡及伤残的重要原因，对其进行正确合理的治疗将明显降低新生儿死亡率，伤残率。从而提高儿童生存质量。本文从循征医学角度分析未来亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中的应用。 　　［关键词］ 循证医学；新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温 　　新生儿缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）是指由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。同时又是导致新生儿死亡和继发脑瘫、智力障碍的主要原因之一。近年全国３０多个省、市、自治区调查表明,我国５岁以下儿童死亡率大于６０%以上［1］,其中死亡年龄以新生儿占首位,而在新生儿死亡的原因中又以窒息导致的占首位。在全世界范围每年五百万新生儿死亡中约有一百万死于新生儿窒息。HIE就是新生儿窒息后最为严重的并发症。因此,采取正确合理的措施治疗将明显降低新生儿死亡率,防止继发病症,从而提高儿童生存质量。现在其治疗主要包括复苏及复苏后的处理,其中复苏:现国内采用普遍和认可的是ＡＢＣＤE复苏程序,即:Ａ建立通畅的呼吸道,Ｂ建立呼吸,Ｃ建立循环,Ｄ用药,E评价。对于复苏后的处理包括了吸氧,抗惊厥药,肺表面活性物质(ＰＳ) 应用,纳洛酮(ｎａｌｏｘｏｎｅ),多巴胺(ｄｏｐａｍｉｎｅ)应用以及现在研究比较热的亚低温辅助治疗等［2］。循证医学(evidencebased medicine,EBM) 能准确利用已有的证据来系统评估所获得的结果,为患者提供最佳的治疗选择。本文将从循证医学角度分析未来亚低温在HIE治疗中的应用。20世纪50年代,瑞典的Ｍｉｌｌｅｒ和Ｗｅｓｔｉｎ进行了一系列实验,提出亚低温治疗窒息的概念:即窒息时通过迅速降温可使机体在缺氧情况下重建氧的供需平衡,以提高存活率、减少神经后遗症。由于Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ等1958年报道亚低温可增加住院新生儿病死率,以及后来研究证明寒冷损伤确有不良影响,于是对亚低温的研究趋于停止［3］。近年来,随着亚低温疗法的深入研究和仪器、设备、检测技术的提高,促进了亚低温治疗在HIE中的重新应用。本文将寻找亚低温治疗HIE的循证医学证据(选择性头部亚低温是指用人工的方法,使脑温下降２ ℃～６ ℃,以达到治疗目的的方法)。 　　1　检索方法 　　应用检索词hypoxic和cooling检索Cochrane library2005 issue2,检索到一篇回顾:Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy;在clinical trial检索到一项临床试验Body Cooling for Birth Asphyxia in Term Infants;应用检索词head cooling和hypothermia检索pubmed,检索到93篇文章其中符合条件的有6篇;应用检索词HIE和亚低温检索中国期刊网,检索到22篇文章,其中符合条件的有6篇。 　　2　入选标准 　　纳入本文进行分析的研究资料必须符合下列标准:研究对象为头颅Ｂ超或/和ＣＴ提示中、重度ＨＩＥ,无其他严重合并症的足月新生儿(中文资料中ＨＩＥ的临床诊断和病情分度依据1996年杭州会议制定的诊断依据和分度标准；外文资料中的判断依据脐动脉血pH≤7.09，生后5 min Apgar评分≤ 6加上临床脑病症状)。分组设计上应用随机或半随机原则。病情观察指标中,包括一般疗效指标(体温、呼吸、心率、意识、肌张力、原始反射和抽搐)、特殊疗效指标(中枢性呼吸衰竭、循环不良和胃肠功能衰竭时间)以及存活率等。 　　3　入选结果 　　二篇回顾;一项多中心临床试验;九篇RCT试验;二篇观察研究。共纳入病例约756人次(其中RCT试验共542人次;临床试验200人次;观察研究14人次；回顾纳入患者数不祥)在文献实验中亚低温治疗的方法均基本为对亚低温治疗组,用选择性头部降温方法,既将降温帽置于新生儿头部,以鼻咽温度为温度控制标准,有计算机自动控制调整降温帽水温,维持鼻咽温度为(34.0±0.2)℃左右,维持时间从４８ ｈ~72 ｈ不等。同时监测鼓膜温度和直肠温度、腋温。在停止亚低温后,自然复温,必要时给远红外线复温。对照组不进行亚低温治疗,其他治疗两组相同比如维持内环境稳定,维持正常血流灌注、通气、对症等治疗。在治疗过程中同时注意安全保护方法,即将患儿置于辐射床上,床温设为34.5 ℃,温度传感器固定在患儿左上肢,体温低于34.5 ℃时辐射床自动复温。同时进行脏器功能监测:治疗组、对照组均于治疗后68 ｈ～72 ｈ测心率、呼吸频率、血压、经皮血氧饱和度、血糖、血生化。 　　　4　评价 　　从两方面评价亚低温在HIE中的应用：一方面