体外循环技术在难治性肿瘤治疗中应用.docVIP

体外循环技术在难治性肿瘤治疗中应用 　【关键词】 体外循环；左心转流；热疗 　　体外循环（Extracorporeal Circulation,ECC）技术自其诞生主要应用于心脏直视手术以及大血管的手术，但随着人们对肿瘤认识的加深、手术适应证的扩展以及各种医用生物材料的进步，ECC技术作为辅助循环的手段开始应用于一些难治性肿瘤的外科治疗及作为一种综合性治疗的方法，并取得较好的效果，现综述如下。 　　1ECC技术在难治性肿瘤中的应用 　　ECC在辅助肿瘤外科治疗中，主要是胸腔内肿瘤侵犯心脏大血管结构者、腹腔肿瘤严重压迫或浸润大血管和气管或侵犯心脏大血管以及静脉内血栓瘤栓延至上下腔静脉者。以往认为胸腔内外肿瘤侵犯了心脏大血管则失去手术的机会，但是随着国内外对肿瘤治疗临床的深入研究，人们［1，2］发现：在ECC辅助下可以扩大手术的适应证，切除以前认为无法手术的肿瘤可以提高远期生存率，也可以减轻肿瘤的症状。 根据肿瘤侵犯心血管的部位以及范围，ECC的建立也各有特点，主要包括以下几种： 　　1.1常规心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）常规的 CPB即采用静脉－动脉的转流方式，将患者的上、下腔静脉血通过插管、管道引入氧合器，血液经过降温（或升温）、气体交换后氧合成动脉血，再通过血泵将血液灌注到主动脉。如：肺癌侵犯左房范围较小时，可以直接用心耳钳离断后直接缝合；但对于肺癌伴左心房癌栓形成者、左房受侵范围较大需要补片处理者，则需要先建立常规CPB［3］。ECC的建立一般采用升主动脉插管加右心耳插腔房管。ECC下左房扩大切除，有利于术中直视下判断左房受侵的范围，并可有效的处理术前辅助检查中未能发现的左房癌栓。在部分巨大中心性肺癌侵犯主肺动脉的病例，CPB后可以安全完整的切除肿瘤并行血管的重建。 　　1.2左心转流（left heart bypass）针对肺癌和食管癌侵犯降主动脉局部的晚期病例，可以采用左心转流方式，即经左心耳插引流管、主动脉受侵远端插动脉插管，转流时绕过肿瘤侵犯部位，保证远端脏器肢体的灌注；术中注意桡动脉、足背动脉的监测。我科曾为2例左肺中央型肺癌侵犯降主动脉患者，2例中段食管癌侵及降主动脉患者实施手术，其术式分别为左全肺切除、病变主动脉切除及Goretex人工血管置换手术，左全肺切除及降主动脉修补术、食管癌切除胃代食管吻合及降主动脉修补术。术中ECC均采用DelphinII型离心泵作左心转流。术中分别监测上、下肢血压，转流量为1.6～2.8 （2.2 ）L/min，肺毛细血管楔压维持在5～15 mm Hg，鼻咽温控制35.2℃～35.9℃，监测尿量gt;50 ml/h。当2.2 L/min流量转流时，若血液动力学不稳定，应注意观察是否有右心功能不全可能，必要时行常规CPB。 　　1.3体外静脉转流（VVB, veno-venous bypass）针对肺癌及纵膈肿瘤侵犯上腔静脉、肝癌侵犯下腔静脉或肝癌行肝移植者，可以采用体外静脉转流方式。如在肝癌外科治疗或肝移植过程中［4］，经门静脉、股静脉分别插管后用Y型接头连接引流管，用血泵将静脉血引出，经腋静脉插管，将血液灌回体内，全过程血液不需要氧合，只需要通路和动力。肺癌和纵膈肿瘤侵犯上腔静脉范围较小时，甚至只需要临时体外通路，无需氧合和动力。但对于部分肿瘤较大或病变范围较大，甚至涉及远端的无名静脉和右侧锁骨下静脉等，特别是肿瘤侵犯上腔静脉伴上腔静脉内巨大癌栓形成或癌栓延伸入右心房内者、肾及肾上腺肿瘤形成的癌栓延伸入右心房内者以及下腔静脉的平滑肌瘤，则需要行常规的心肺转流。王进等［5］报道12例肾及肾上腺肿瘤外科治疗中，有6例患者直接以侧壁钳或心耳钳部分阻断并切开下腔静脉取栓。其余4例应用ECC机建立正规的ECC旁路，1例应用ECC机的滚轴泵建立静脉-静脉旁路，1例建立静脉-右房旁路辅助循环。部分更为复杂的病变，一般方法不能完成手术时，甚至需要选择深低温停循环（DHCA, deep hypothermic circulation）的方法。 　　1.4全身热疗ECC技术也在肿瘤全身治疗中得到了新的应用，如新兴的体外全身热疗（extracorporeal whole body hyperthermia, EWBH）。Burattini等［6］观察高热对成神经细胞瘤的超微结构的影响，发现瘤细胞凋亡坏死事件发生显著增加，同时细胞形态变园、细胞间连接中断，细胞团减少；细胞的黏附能力显著受损，亦即瘤细胞的浸润潜力下降。Vertrees等［7］对比研究了高热（43℃ 180 min）对正常人支气管上皮细胞（BEAS2-B）与H-ras转染后癌变的支气管上皮细胞（BZR-T33）的影响。培养7天后BEAS2-B的生存率（1.03±0.007），而BZR-T33为0