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侵袭性肺曲霉菌病临床分析 　【关键词】 侵袭性 肺曲霉菌 　　近年来,随着免疫缺陷患者的增加,皮质类固醇,免疫抑制剂的应用以及抗肿瘤药物的应用,深部真菌的发病率逐年增加，曲霉菌是仅次于念珠菌的常见病原菌。侵袭性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)为院内感染所致的深部真菌感染的一个重要原因。作者对本院自2005年1月至2007年10月收住的12例侵袭性肺曲霉菌感染患者,分析其临床特点,报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　12例患者中男8例,女4例,年龄30～75岁。确诊5例,临床诊断4例,拟诊3例。 　　1.2 12例患者除1例为原发性,即农民一次性吸入大量烟曲菌外,余11例均伴有基础疾病,其中慢性阻塞性肺病3例长期服用激素(强的松10mg-30mg/d,时间在6个月～2年),支气管哮喘1例,服用强的松20～30mg 1年；肺癌化疗后粒细胞减少3例［白细胞（1.5～2.6）×109］,大面积烧伤2例,免疫功能正常,应用广谱抗生素(包括亚胺培南,万古霉素)，特发性肺间质纤维化2例,服用激素30mg/d 3个月,肺结核伴糖尿病1例。 　　1.3 临床表现 　　主要有持续性干咳为主,伴有咳白色粘痰4例,黄痰5例,其中痰中带血4例.有明显胸闷气促9例,12例均有不同程度发热,体温38～39℃,最高可达40℃。伴乏力,消瘦,纳差等全身症状。伴低氧血症9例，其中6例伴呼吸衰竭。 　　1.4 误诊情况 　　除1例原发性病例外余11例均误诊为肺炎,均有不同程度的抗生素联合应用,误诊时间2～14d不等。 　　1.5 诊断方法 　　经肺CT引导下肺穿刺病检获得组织细胞学确诊2例；经气管镜下肺活检(TBLB)获得诊断3例，组织加上气管镜下肺泡盥洗(BALF)培养获得、行(BALF)培养真菌涂片及培养结合多次痰培养获得诊断4例。 　　1.6 胸部X线和CT影像学表现为 　　(1)双肺胸膜下密度增高的结节实变出现空腔阴影,有典型的晕轮征4例;(2)两肺出现弥漫毛玻璃样肺间质病变征象4例,以胸膜为基底契形实变影伴胸腔积液2例，(3)两肺多发浸润影2例。 　　1.7 诊断标准 　　参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)［１］分为确诊组,临床诊断组,临床拟诊组。具体如下:(1)确诊条件; 至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据;（２）临床确诊: 至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据;（３）临床拟诊: 至少符合1项宿主因素,肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。 　　2 结果 　　单用伊曲康唑治疗6例,用两性霉素联合伊曲康唑、两性霉素脂质体序贯口服伊曲康唑、伏立康唑序贯口服伊曲康唑各2例(具体用法见讨论)。临床确诊中死亡、好转各2例,痊愈1例,临床诊断中死亡、痊愈各2例,临床拟诊死亡、痊愈、好转各1例,总病死率41.7%。 　　3 讨论 　　肺曲霉菌病是由曲霉菌感染或吸入曲霉菌属病原引起的一组急慢性肺部病变,曲霉菌腐物寄生的形式广泛存在于自然界,是条件致病菌。临床上一般将肺曲霉菌病分为曲菌球,变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)和侵袭性肺曲菌病(IPA),其中IPA病死率最高,发病率有逐渐上升趋势. 北京协和医院［2］1953至1993在尸检中有85例深部真菌感染，其中70％为肺部真菌感染，毛霉菌加曲霉菌85％。曹彬［3］等回顾性总结38例肺部真菌感染中曲霉菌占15/38,为首位。以往国内文献多报道肺部真菌感染主要为念珠菌肺炎，而国外报道侵袭性肺部真菌感染曲霉菌占首位，主要是诊断标准不同所致。对于IPA的诊断临床早期有一定困难,误诊率较高,本组有11例早期均误诊为一般的肺部感染，金标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活检，经支气管镜肺组织活检，本组有4例获得组织标本，2例为经皮肺穿刺，2例为TBLB，但临床上患者因多种原因包括病情较重不能穿刺检查，故痰标本检查为主要手段，但阳性率不高，在确诊的IPA中可有70％痰检阴性，血液培养阳性率较低［4］。另经支气管经盥洗能提高检查阳性率，2者联合可提高阳性率15％～20％［5］。本组有7例进行BALF,结合多次痰培养可获得真菌菌丝结果。有报道［4］BALF中菌丝的镜检和培养特异性可达97％，但敏感性30％～50％。临床上要结合多种方法进行检测。Raad等［6，7］曾用PCR诊断IPA患者BALF中的曲菌DNA，其敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为80％，93％，38％和99％，而监测患IPA的肿瘤患者血液中曲霉菌DNA时为100％。 　　　IPA的发生有2个条件：患者有免疫缺陷和接触曲霉菌，极个别患者免疫功能正常。临床上分为