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危重患者气管切开气道管理 　【关键词】 气管切开；护理；临床观察 　　［关键词］气管切开；护理；临床观察 　　我院ICU 1999年1月至2006年6月共收治了173例气管切开患者，临床护理中加强了气道的管理，总结出行之有效的护理方法，介绍如下。 　　1 临床资料 　　本组173例，男152例，女21例，年龄5岁～79岁，平均年龄42岁，其中重型颅脑损伤149例，脑出血8例，严重胸外伤5例，高位截瘫5例，格林巴利综合征3例，一氧化碳中毒脑病3例。气管切开后置金属套管79例，一次性气管套管94例，戴管7 d～4个月。 　　2 护理 　　2.1 气管套管的护理 金属内套管采用煮沸消毒法，每4 h～6 h更换1次，安放套管要顺着气管弯度方向，必要时煮沸放凉后先用盐水冲洗润滑，避免取放困难。一次性气管套管更换，待1周窦道形成后视气道情况而确定;气管切开局部应保持清洁干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定更换次数，一般1次/d～2次/d，被痰液浸渍的纱布，随时更换，呼吸道分泌物特多者，可用优质餐巾纸剪口高压消毒后，盖在切口周围的敷料上，随脏随换，可减少敷料更换次数。切口周围用0.5％碘伏棉球消毒，2次/d;系带松紧适宜，防止气管套管滑脱，一般系带与皮肤之间容纳1指为宜，打死结。 　　2.2 气囊的护理 充气套囊是附属于气管导管的一种防漏装置，其作用是使导管与气管壁之间严密无隙，即防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊充气程度以刚好不漏气为标准，预防气囊过度的充气，对气管壁产生过大压力，导致气管壁局部缺血引起溃疡、坏死，形成气管食管瘘；一般充气3 ml～5 ml，但不同患者因气管内径的不同，插入导管选择的不同，即使在相同的气囊压力下所需的充气量也存在差别。当怀疑气囊漏气或充盈度不够而重新注入气体时，应先将气囊中原有气体完全抽出后，再重新注气和计算注入气量，气囊放气至少每12 h 1次，20 min／次～30 min／次；在放气囊前应充分消除口腔和鼻咽部的分泌物，以防分泌物误入气道，诱发下呼吸道感染，甚至误吸造成窒息而死亡。但对吞咽反射存在可经口进食，不用人工呼吸的患者，气囊内可不充气。机械通气者放气囊前应注意适当加大潮气量，增加氧浓度，以弥补漏气所致的潮气量不足。 　　2.3 保持呼吸道持续通畅 正常情况下，呼吸道黏膜的纤毛运动可在20 min～30 min内将隆突部位的分泌物运送至声带，但当吸入气体干燥时，此过程可延长3 h～5 h。人工气道建立后，上呼吸道自然的加温加湿功能丧失，气体不经湿化直接进入气道，导致分泌物变稠，影响呼吸道纤毛运动，即使咳嗽有力，下呼吸道末梢内的分泌物也不易排出而造成呼吸道阻塞。因此，人工气道建立后，预保持呼吸道通畅，必须采取以下护理。 　　2.3.1 气道湿化 选用持续滴注湿化法：0.45％氯化钠液250 ml+糜蛋白酶4 000 U×5支，必要时加入地塞米松、抗生素，用一次性输液器(剪去针头)以输液方式，将输液器末端细管置入套管内3 cm～5 cm，将余管固定，一般滴注速度2滴／min～4滴／min，也可根据湿化程度调整。湿化不足分泌物黏稠、吸引困难，4滴／min～6滴／min；湿化过度，分泌物稀薄、咳嗽频繁，需不断吸引，1滴／min～2滴／min；湿化满意，分泌物能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅。持续滴注湿化法克服了传统的间断推注湿化法的每次滴药量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋闷及由于刺激使部分湿化液咳出或吸出。湿化效果不佳时，可按医嘱进行雾化吸入2次／d～6次／d，但雾化应与吸氧同步进行，雾化过程中，要及时吸出气道分泌物，防止患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、烦躁等。机械通气者，可采用蒸汽加湿，调节温度32 ℃～36 ℃，防止呼吸道烫伤；湿化罐内加无菌蒸馏水，不可使用生理盐水，以免盐分析出沉积在湿化罐内而影响湿化效果；湿化液每天更换，每日用量250 ml～300 ml。 　　　2.3.2 适时有效吸痰 危重患者由于咳嗽、吞咽反射减弱或消失，或由于严重外伤因疼痛不敢咳嗽及有效排痰，在呼吸道充分湿化的基础上，彻底清除气道内分泌物，需要依靠吸引。一般深昏迷、咳嗽反射消失、呼吸肌麻痹患者，有痰鸣音，SpO2＜90％，呼吸机报警时应及时吸痰；昏迷浅、咳嗽反射好的患者，气道内有痰鸣音时，可加快气道滴注速度或用手刺激患者胸骨上凹内气管，以诱发咳嗽，并用力叩击患者背部数次，使粘附于细支气管的痰液排入较大气管，甚至咳出，以利吸痰，或减少吸痰次数，避免多次抽吸而刺激呼吸道黏膜，反而导致分泌物增多。正确吸痰，吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症，吸痰前将呼吸机的吸入氧浓度调至100％，或加大吸入氧流量，吸1 min～2 min，SpO2升至96％以上，再吸引。吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，