老年人混合性卒中CT诊断及临床分析.docVIP

老年人混合性卒中CT诊断及临床分析 　【关键词】 脑卒中 　　脑卒中是急性脑血管病的统称，它包括出血性和缺血性两大类。其中出血性脑卒中主要是指高血压动脉硬化引起的脑内小动脉破裂导致的颅内出血;缺血性脑卒中是指在脑血管内的栓子作用下，脑内动脉突然闭塞，血流中断，导致其供血区脑组织缺血梗死的一类疾病。而混合性脑卒中是卒中患者的脑组织中既有脑出血，又有脑梗死。本病自20世纪90年代初报道以来，国内陆续有报道。我们总结了2003年至今病例资料完整的46例，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共46例，男37例，女9例;55～59岁6例，60～69岁28例，70岁以上12例，平均年龄65.3岁;有高血压、动脉硬化病史者42例（91.3%），高血压伴有冠心病者10例，有糖尿病史者6例，有肾炎病史者2例。突然起病43例，呈完全性脑卒中者6例，呕吐28例，昏迷15例，头痛46例。不同程度偏瘫35例，脑膜刺激征阳性10例。临床表现以脑出血为主35例，以脑梗死为主11例。所有病例全部在出现卒中征兆之后来医院就诊。 　　1.2 方法 全部患者均在发病后24h内行头部CT检查，CT扫描均可见脑内单个高密度血肿，并在同侧或对侧脑内有不同大小、单个或多个低密度梗死灶。 　　2 结果 　　2.1 脑出血部位 按其频度依次为:基底节21例，丘脑11例，颞叶5例，顶叶3例，额叶2例，桥脑2例，小脑2例。血肿最大为97ml，最小为3.5ml，其中7例破入脑室内，4例破入蛛网膜下腔。有3例发生脑疝。脑梗死有5例为大面积梗死，其余41例脑梗死灶大小为0.4～3.0cm 2 。CT值均在25HU以下，一般边界清晰。发生脑萎缩38例，CT表现为脑沟脑室广泛的或局限的增宽。 　　2.2 脑出血与脑梗死的关系 出血灶与梗死灶在同一侧，但在不同部位的共15例。出血灶与梗死灶不在同一侧者23例。出血灶在一侧，而梗死灶在双侧者8例。 　　3 讨论 　　混合性脑卒中这一概念为我国学者首先提出。它的特点是在急性脑血管病中，出血性和缺血性病变在不同位置同时发生，或先后发生。这些病灶多发生于穿支动脉系统 ［1］ ，穿支动脉来自大脑中动脉的分支豆纹动脉，分为内侧穿动脉与外侧穿动脉。穿支动脉系统在高血压小动脉变性的病理基础上发生出血性卒中与缺血性卒中，以基底节区最多见，其次多见于丘脑、桥脑。患者往往有多年高血压病史及多次卒中病史（本组病例有高血压、动脉硬化病史者占91.3%），可能一处卒中为出血性，另一处卒中则为缺血性。一个患者的一次卒中期间，脑部可同时或相继发生出血与缺血两种病理过程。出血灶可为大灶性脑出血，亦可为小灶性脑出血;而缺血灶可为腔隙性脑梗死或大面积脑梗死。近年来，随着CT及MRI技术在临床上广泛应用，该病的发现率已经越来越高 ［2，3］ 。在临床上，如果确诊为脑卒中病，但是本次卒中的症状与体征不能用一处病灶加以解释，或者说不能用一种性质的病灶来解释临床征象时，就应该怀疑有混合性脑卒中的可能。应及早做CT或MRI等影像学检查。 　 　　本组病例CT表现脑出血灶范围均较脑梗死灶大，而且两种病灶多在双侧。病变大多数位于小脑幕上脑组织，少数位于小脑幕下脑组织内。 　　本组病例均为55岁以上的老年人，且多有高血压动脉硬化病史。本组病例多数有不同程度的脑萎缩，其机制可能为反复发作的脑卒中导致脑内供养血管受到破坏，加之长期高血压、动脉硬化的作用，使脑组织发生广泛的或局限的脑萎缩。 　　混合性脑卒中的病因和病理机制目前还不十分清楚，但是可以认为，无论是出血或缺血性病变，其基本病理过程都是在血管壁病变的基础上，加上血液成分和血流动力学改变而导致出血和缺血。高血压所致脑血管改变，主要表现为细小动脉透明变性、纤维素样坏死、微动脉瘤形成或增生性改变。显然，动脉中层变薄、微动脉瘤形成、纤维素样坏死可造成出血，这些病变也可引起管腔狭窄，易于形成血栓，引起缺血性脑梗死。但是，为什么同一患者会同时引起不同性质病变（出血和梗死）呢?有人认为，脑出血后血中儿茶酚胺浓度急骤增高，易引起全脑小动脉和毛细血管痉挛，使远端组织缺血，血流量下降，形成血栓，导致脑梗死;另外，与血液流变学的变化也有关系，在高血压动脉硬化时，脑的小动脉可同时出现微动脉瘤和血管腔狭窄，它们可引起血液的层流发生变化，形成涡流和紊流，在血液成分（血管紧张素）增加和血压变化时，可引起出血和血栓形成。当然这些理论仅是一种推测，至今仍不能做出混合性卒中的动物模型。因此，其发病机制的研究仍待深入。上述研究也表明，脑出血和脑缺血不是孤立的，可以互相促进，互相转化。 　　对于混合性卒中的早期诊断至关重要，其诊断必须密切结合发病形式、临床特点与影像学检查3个方面。因为出血和梗死在治疗上有很大区别，