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胫骨Pilon骨折手术方式选择及疗效 　【关键词】 Pilon骨折 　　［摘 要］ 本文总结了Pilon骨折28例，随访28例。目的：讨论手术方法的选择及疗效。方法：9例切开复位钢板内固定，13例有限切开内固定加石膏外固定6例,在固定腓骨后胫骨未内固定，行石膏外固定。结果：平均随访3 a（1 a～5 a）疗效评价按Mazur评分，优22例，良5例，中1例。结论：正确选择手术时机，根据骨折类型、条件，灵活选择手术方式是取得良好疗效的关键。 　　［关键词］ Pilon骨折；手术；疗效 　　1 材料与方法 　　我院从1996年至2004年收治了Pilon骨折28例，均为单侧，我们对28例进行了随访。28例中，男性25例，女性3例，左10例，右18例，平均年龄41岁（17岁～65岁）所有病例都采用手术治疗。手术时间最短伤后6 h，最长18 d。 　　1.1骨折分型：根据Ruedi-Allgower分型， Ⅰ型（无明显移位）3例，Ⅱ型（有明显移位但关节面无粉碎）14例，Ⅲ 型（胫骨远端粉碎压缩骨折）11例。 　　1.2 受伤机制 　　高处坠落伤19例，交通伤4例，重物砸伤2例，其他3例。 　　1.3 手术方法 　　合并腓骨骨折：28例中有20例合并腓骨骨折,其中,Ⅰ型1例,Ⅱ型10例,Ⅲ型8例。20例腓骨骨折中，骨折端位于胫腓联合以上15例均行克氏针固定，位于胫腓联合以下的4例均采用张力带固定；胫骨固定：Ⅰ型3例，采用螺丝钉内固定加石膏外固定。Ⅱ型8例行螺丝钉内固定加石膏外固定，4例行三叶钢板或钛板内固定。Ⅲ型11例，6例三叶板内固定，4例螺丝钉内固定加石膏外固定，2例固定腓骨后胫骨闭合复位石膏外固定；植骨，28例中有7例采用了植骨治疗，均为Ⅲ型，骨来源为自体骨；合并伤的处理，28例中有3例合并对侧肢体骨折，在Pilon骨折治疗术后给予相应的治疗。 　　2 结果 　　术后平均随访时间3 a（1 a～5 a）。 　　2.1 功能练习时间 　　术后开始功能锻炼的时间与采取手术的方式有关，采用钢板固定的患者，由于固定牢靠，术后1周可以开始锻炼，螺丝钉固定加石膏外固定的术后6周～8周，单纯石膏外固定（腓骨做内固定）术后12周左右开始锻炼。 　　2.2 评分方法 　　Pilon骨折为波及踝关节的粉碎性骨折，我们采用Mazur踝关节评分系统。 　　2.3 结果 　　Ⅰ型，优3例；Ⅱ型，优12例，良2例；Ⅲ型，优7例，良3例，中1例。28例中有7例随访时有并发症即创伤性关节炎，均为Ⅱ、Ⅲ型骨折。 　　3 讨论 　　3.1 选择手术时机 　　Pilon骨折作为较难治疗的骨折之一，其手术固定的方法和手术时机的选择尤为重要。其治疗步骤分三步，第一，固定腓骨骨折；第二，复位胫骨关节面；第三，固定胫骨。固定胫骨的方法有闭合复位石膏外固定、螺丝钉内固定加石膏外固定、钢板内固定等。 　　　3.2 手术时间的选择 　　我们认为应该在伤后8 h～12 h或等肢体肿胀消退后的10 d～14 d内完成。如果在肢体肿胀高峰期（3 d～5 d）内手术，则有可能造成难以缝合皮肤或由于皮肤张力过大强行缝合而造成皮缘坏死致切口延期愈合或需要植皮覆盖。 　　3.3 腓骨骨折的固定对骨折的治疗十分重要。其目的在于恢复肢体的长度，防止胫骨远端旋转，并有利于术中胫骨关节面的复位。本组20例腓骨骨折全部采用了不同的内固定方法。 　　3.4 胫骨的处理 　　3.4.1 胫骨的暴露与复位，术中充分显露胫骨关节面。我们采用踝关节前正中偏内侧切口，关于胫骨关节面的恢复，术中操作时首先注意腓骨外侧关节面的复位，尤其是在合并腓骨骨折时，由于腓骨复位后长度恢复，腓骨外侧关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉而产生进一步移位，造成复位困难。也可以把距骨顶作为复位标准，这样可以防止由于胫骨远端压缩塌陷而造成复位困难或难以恢复其原来的关节面。复位后可以在C臂下了解整个关节面的复位情况。 　　3.4.2 胫骨固定方法 　　Ⅰ型骨折，可以手法复位螺丝钉内固定加石膏外固定，目的是在于缩短外固定时间，早期功能锻炼。在C臂下采用小切口固定方法。Ⅱ型骨折，此类骨折关节面存在移位，要求关节面尽量达到解剖复位我们以切开复位内固定为主（14例中有8例采取了切开复位的方法）在手术时间上，5例急诊手术，3例在入院后7 d~10 d手术，随访结果满意。Ⅲ型骨折，关节面严重粉碎，干骺端明显压缩且有时为开放性骨折。我们大多采用内固定植骨加石膏外固定的方法。此类患者由于损伤严重或有创面愈合困难，骨折延期愈合，外固定时间较长等原因，因此本组患者的关节活动受限及后期并发创伤性关节炎的可能性较大。 　　3.4.3 植骨 　　一般采用取同侧髂骨植骨，本组7例采用了植骨均可满足要求。 　　3.5 术后功能锻炼 　　术后功能锻炼是关节功