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腹腔镜下结直肠癌手术若干问题 　作者：徐旭; 【关键词】; 腹腔镜检查；结直肠肿瘤；外科手术 　　自从1987年首例腹腔镜胆囊切除以来，微创外科手术迅速渗透到外科各个领域。腹腔镜手术也被尝试用来治疗结直肠疾病。1990年Jacobs和Fouler先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功［1，2］。1992年Kockerling［3］首次在腹腔镜下完成miles手术。从此，腹腔镜技术逐渐应用于结直肠恶性肿瘤的根治性切除。但初期的经验发现，结直肠癌患者在经过腹腔镜手术方式治疗后，少数存在Trocar处肿瘤种植复发。这种新的复发途径无疑使外科医生更加慎重地选择腹腔镜手术。加之手术本身技术难度大，器械依赖性强，而且肿瘤治疗效果不确切等诸多因素，腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术未能像腹腔镜胆囊切除和胃底折叠术那样得到一致认同。争论的焦点包括结直肠癌微创手术是否符合肿瘤学要求，能否达到与开腹手术一样效果的淋巴结清扫，是否会促进肿瘤细胞播散等。故还不能作为一种常规手术方式。笔者现就开展腹腔镜结直肠癌手术相关的一些问题，如手术适应证、禁忌证、手术时间、术后恢复、中转开腹率、无瘤原则，生存率等，通过回顾近年的相关文献进行综述如下。 　　1; 手术适应证和禁忌证 　　1.1; 腹腔镜手术适应证; 结直肠恶性疾病腹腔镜手术的适应证很大程度上根据剖腹术的规范而定，可分为根治性和姑息性手术。1995年之前，由于开展时间短，手术器械较单一，术者手术经验少等原因，手术适应证比较局限，近几年来，由于手术器械的研制飞速发展，术者手术技巧的不断提高，手术经验的积累，手术适应证有所扩大，早中期（Dukes A、B期）已得到大多数学者认可，部分Dukes C期病例仍能在腹腔镜下完成手术，原发灶条件较好的D期病例可考虑姑息性切除。Ｖeldkamp等［4］研究证实腹腔镜结肠肿瘤切除术可作为一种安全有效的方法，近期效果好于开腹结肠切除术，第一次发表的临床随机试验表明腹腔镜结直肠肿瘤切除术的远期效果是提高了存活率。Vorobev等［5］应用腹腔镜对158例直肠癌患者中的80例进行手术，结果表明腹腔镜术后的患者麻醉止痛剂需要量小，肠蠕动恢复早，并发症发生率低于开腹手术，腹腔镜直肠切除术后2年存活率为91.7%，而开腹手术后为84.6%。Gellman等［6］及Konishi等［7］曾分别对行腹腔镜结肠癌手术者与行开腹手术者进行了回顾性对比研究，其结论是腹腔镜结肠手术不仅适用于早期结、直肠癌，也适用于浸润肌层或更深层的浸润性癌。我国郑民华等［8］应用腹腔镜对76例低位直肠癌患者行直肠全系膜切除术（TME），认为符合TME原则，治疗低位、超低位直肠癌是可行的。腹腔镜手术应用于缓解原发性结直肠癌伴多发远处转移患者的症状已被广泛接受，对这一类患者，无需担心肿瘤清扫不彻底和复发，因为肿瘤播散已大大缩短了患者的生存期，其目的只是提高患者有生之年的生活质量。 　　1.2; 腹腔镜手术禁忌证; 结直肠恶性疾病的腹腔镜手术的禁忌证包括以下几种情况：心肺功能差、严重贫血以至于无法耐受腹腔镜结直肠手术长时间的气腹，以及那些面临严峻技术挑战的情况，如患者合并妊娠、病态肥胖、肠梗阻和严重腹腔内粘连。伴有门静脉高压症及凝血障碍性疾病等容易出现难以控制的出血性疾病也应视为腹腔镜手术的禁忌证［9］。肿瘤横径超过6cm或伴有巨大淋巴结肿大时，则不适于腹腔镜切除，因肿瘤过大，取出肿瘤标本需要一个较大的腹部切口，这样一来，就丧失了腹腔镜手术的优点。局部浸润的肿瘤如肿瘤已侵犯周围子宫、膀胱、输尿管、小肠或十二指肠等器官，则不适于腹腔镜手术［10］。因为多脏器切除并不只是难度大和消耗时间，且所需的腹内多处吻合对技术需求非常高，往往到最后由于麻醉、手术时间过长的副作用掩盖了腹腔镜手术的优点，患者无法从中受益。肿瘤并发肠梗阻或肿瘤穿孔而出现腹膜炎的结直肠癌患者，不宜施行腹腔镜手术。 　　2; 手术时间及术后恢复 ; 　 　由于结直肠癌病变本身的复杂性和手术者的经验，加上需用器械在腹腔内完成较多的游离、结扎操作，步骤繁琐，与开腹手术相比，手术时间要长。四组随机对照试验的结果证实了腹腔镜手术时间比传统开腹手术时间长［11～14］，而且差异具有显著性。 ; 　鉴于传统开腹手术根治结直肠恶性疾病，需要在腹部做一较长切口，术后疼痛明显且时间长，而腹腔镜手术所需切口较短，损伤较轻，术后疼痛也就较轻微。一项随机对照试验表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术术后，患者在静息、咳嗽及术后6h开始下床活动后疼痛明显减轻［11］。Hewitt等［13］和曹其彬［14］报道腹腔镜结直肠手术比常规开腹手术后需吗啡镇痛量明显减少。尤其在低位直肠癌手术更明显，郑民华等［8］报道76例低位直肠癌腹腔镜辅助TME手术，术后有42例不需用镇痛剂。