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骨髓细胞形态学检查中全面质量管理 　　　　　　　　　　　作者：胡青，郑霞，汪华，童红斌 【关键词】 骨髓细胞形态学；全面质量管理 　　骨髓细胞形态学检查是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法,根据骨髓液涂片观察细胞数量质量和变化,可以反映大多数血液病的病变状况［1］。全面质量管理是对临床检验全过程进行标准化管理［2］，质量控制是全面质量管理的重要环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制包括分析前、分析中、分析后三个阶段；又可分为室内质量控制和室间质量控制。由于实验室所用的仪器、试剂、方法、检验人员素质的不同，检测结果往往差异较大，各实验室的结果缺乏认同性，往往为临床诊疗工作带来负面影响，因此加强包括从采集标本到发出报告的全面质量管理有十分必要的意义［3］。 　　1 人员及设施要求 　　 　　实验室工作人员应由经过岗位培训的中级职称以上的检验或者临床医生担任，积累一定的工作经验后方可签发报告［4］。要求检验人员具有丰富的形态学工作经验，扎实的临床知识，以及严谨的工作作风和严肃的科学态度。在实际工作中，制片、染色的差异及细胞本身的千变万化，往往给对细胞的认知带来很大的困难，这就要靠实践来提高。定期举行或参加区域性及全国性的骨髓读片活动是一个很好的途径。目前在国内进行细胞形态分类，难以用仪器代替，理由是血细胞或骨髓细胞形态具有多变性和复杂性，而且分类计数在临床诊断和治疗以及鉴别各种血液系统疾病中仍是必要的依据。所以标本的采取、制作及染色等方面的工作，是细胞形态学检查的基础和成败的关键。实验室必须提供进行检验服务所需的仪器、设备和相应的环境条件：血液专门实验室有分辨率高的光学、相差、摄相显微镜等仪器和瑞-姬染色及各种组化染色；血液研究室有高分辨率的多功能显微镜、全自动化超清晰度细胞图像诊断系统，瑞-姬染色及各种组化染色，分子生物学、免疫学、遗传学等研究用的设备和仪器［4］。 　　2 规范 　　 　　临床医生骨髓申请单的填写要求医生清楚正确填写，细胞形态学检验是结合临床等资料进行的细胞形态学结合临床和血象等资料进行相互参考，印证加强与临床医生的沟通，除了了解骨髓申请单上的患者资料外，尽可能的了解患者更多的临床体征，和检查结果，如脾亢、淋巴结肿大，骨痛和发热等体征对于形态学诊断的参考意义均很大。职业病与细胞形态学异常也有一些相关关系，通过检查和分析患者的阳性体征，还可从复杂的病情或实验资料中找出问题所在或明确检验的目的，对于就考虑什么，鉴别什么做到心中明晰。细胞形态学检查中应仔细、全面审查和积极寻查对于该病例有意义的诊断线索，并了解许多疾病可引起血液细胞和骨髓细胞数量和质量的改变，尽可能降低漏诊、误诊的可能性和概率。 　　3 骨髓涂片细胞学检验中的室内质量控制 　　3.1 取材、涂片、送检 骨髓抽取顺利，取材满意，抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒、油滴，显微镜下可见骨髓特有的细胞，中性杆状核与分叶核粒细胞的比值大于外周血。涂片应有明显的头体尾，每1例病例骨髓涂片不应少于６张～８张，并要求取外周血片同时送检，由于外周血有核细胞分化优于骨髓，形态观察分类对于血液病诊断有参考作用，特别是在慢粒和贫血患者的诊断中外周血细胞形态的观察有非常重要的意义。骨髓抗凝一般选择对细胞和染色不产生影响的EDTAK2。抽取骨髓标本推片和外周血片应及时编号或者标明患者姓名，同时用BM和MM注明外周血片和骨髓涂片送检，收到每个标本应认真核对患者姓名，床号等作好登记。染色要求：染色剂要求Wright-Giemsa混合染液，试剂严格按照临床检验操作规程配制；控制染色时间与染色PH范围，骨髓涂片固定和染色时间要比血片长。 　　3.2 骨髓涂片观察要求 骨髓细胞分类几个基本要求：强调细胞分类和形态观察应在细胞不重叠、不固缩、结构清晰可辩的涂片区域，达到这一要求往往是片尾和体尾交界处；强调巡视和观察两边界区域的重要性，是集异常细胞之处，故认真巡视此区域是发现问题的关键之处；灵活应用低倍镜调换油镜，熟悉油镜下的形态，可以说低倍镜是发现异常细胞的重要手段，油镜是辨别判定异常性质的工具；要注意细胞多与少之间的关系，避免顾此失彼现象，在鉴别诊断困难的疾病中，仔细观察和分析一些少见细胞常会引起柳岸花明的作用；注意细胞数量和质量的关系，两者既有独立性又有连贯性，在诊断上有的以数量为主，有的以质变为主；在光镜下，辨认某一个或某一类不典型细胞时，要理解单纯的形态学是有一定欠缺的，应多观察视野和涂片，并参考其他资料，经反复识别和分析定之［1］。在光镜下骨髓细胞分类规定至少200个，必要时分类500个，细胞分类区域是以细胞充分展开的区域为准的，同时注意整个涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均匀处。形态学检查的重点是发现问题，故对巡视涂片两边界区域的重要性也是质控的要求内容，就单个细胞而