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入河排污口设置申请书 (试行) 单位（签章）： 日 期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制  填 报 要 求 1、在江河、湖泊设置入河排污口的所有单位应填报本申请。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。 3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）入河排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。 4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给入河排污口设置的审批单位。 申请单位1 法人代表2 详细地址3 邮政编码 单位性质4 主管机关 联系人 联系电话 取用水量5（万/年） 服务面积（km2） 服务人口 入河排污口设置类型6 新建 排污口分类6 工业 改建 生活 扩大 混合 排放方式6 连续 入河方式6 明渠（ ）、管道（ ） 泵站（ ）、涵闸（ ） 潜没（ ）、其他（ ） 间歇 排污口位置 所在行政区7： 排入水体名称8： 排入的水功能区名称9： 经度（准确到″） ° ′ ″ 纬度（准确到″）： ° ′ ″ 设计排污能力10（t/d） 入河排污口大小 工业废水排放量11（t/d） 年排放废污水总量11（万t） 生活污水排放量11（t/d） 混合废污水排放量11（t/d） 其它废污水排放量11（t/d） 污水是否经过处理 污水处理方式12 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称13 排放浓度 （mg/L）14 总 量（） 日排放总量15 年排放总量16 COD 氨氮 BOD5 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图17 申请理由18： 入河排污口所在地县级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 入河排污口所在地市级水行政主管部门意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 入河排污口所在地省级水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位意见 单位签章： 主管负责人（签章）： 年 月 日 填 写 说 明 2、法人代表：按《法人单位代码证书》中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。 3、详细地址：按登记单位邮政通讯地址详细填写。 4、单位性质：填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。 5、取用水量：直接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。对于生活污水入河排污口，填“服务面积”、“服务人口”。 6、“入河排污口设置类型”、“入河排污口分类”、“排放方式”、“入河方式”：在后面提示栏中划“√”。 7、所在行政区：应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。 8、排入水体名称：填直接排入的河流、湖泊、水库名称。 9、排入的水功能区名称：填国务院、水利部或有关省（自治区、直辖市）人民政府批准实施的水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门和流域管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。 10、设计排污能力：填入河排污口设计的排污水量。 11、工业废水排放量、生活污水排放量、混合废污水排放量、其他废污水排放量、年排放废污水总量：填实际的排污水量，排污单位若为火电厂，则在“其他废污水排放量”栏中填写申请的温水排放量。 12、污水处理方式：对于工业废水入河排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于生活污水入河排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。 13、项目名称：登记单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物，必须如实填写；对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对于排放有毒有机污染物、重金属或持久性有毒化学污染物的必须如实填报。 14