重金属污染调查表(企业).pdf

附件5 重金属污染源调查表 表 1 市涉重企业基本信息调查表 编号 一、企业基本信息 企业名称 (盖章) 调查年度是否停产 □是 □ 否 停产 （关停）原因 组织机构代码 是否国控源 □是 □ 否 法人代表 （签字） 邮政编码 联系人 联系电话 行业分类/ 企业规模 企业注册类型 单位类别 隶属关系 工业总产值 （万元） 建厂时间 年 月 日 正式运营时间 年 月 日 是否符合产业政策 □是 □ 否 是否已进行环评 □是 □ 否 从业人数 （人） 是否通过环保专项验收 □是 □ 否 通过验收的时间 年 月 日 验收部门 企业中心坐标 E： 度 分 秒 , N： 度 分 秒 市（州） 县（区） 乡（镇） 街 企业地址 道 号 二、企业主要产品 上年度实际产量 产品名称 设计产能 （t/a） 调查年度实际产量 （t/a） （t/a） 1 2 3 4 三、原辅材料信息调查 产地 1 产地2 产地3 其他 合计 （t/a） 消耗量 （t/a） 原辅材料名称 1 2 3 4 5 6 24 — — 四、能源消耗量 1 水 （万t/年） 2 电 （万kwh/a） 3 煤 （万吨/a） 汽油 油 柴油 4 （t/a） 其他油 …… 类别1 气 5 3 类别2 （m /a） 类别2 四、排污口设置 1 排污口数量 (1) 排污口1坐标 E： 度 分 秒 N： 度 分 秒 排污口 □是 □ 否 (2) 排污口2 坐标 E： 度 分 秒 N： 度 分 秒 是否规 □是 □ 否 范化管 (3) … E： 度 分 秒 N： 度 分 秒