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表0 企业概况 企业概况： 填表人： 填表日期： 年 月 日 表1污染源基本信息表 单位名称： 单位地址： 法定代表人/负责人： 组织机构代码： 登记注册类型： 行业类别： 企业规模： 经纬度： 环保负责人： 环保联系人： 联系方式： 年生产时间： 生产月份（季节生产）： 工业总产值： 万元 投产日期： 最新改扩建时间： 污染源管理级别： 设计年用水总量： 万吨 新鲜用水类型： 重复用水量： 万吨 重复用水率： % 名称 设计年产（用）量 名称 设计年产（用）量 主要原料 主要辅料 主要中间产品 主要产品 填表人： 填表日期： 年 月 日 表2 锅炉废气基本信息表 锅炉编号： 锅炉型号： 额定蒸发量： 吨/时 燃烧方式： 燃料种类： 锅炉投入使用时间： 年 月 装机容量： MW 设计年发电量： kw·h 设计年耗煤量： 万吨 引风机型号： 引风机数量： 引风机额定风量： m3/h 鼓风机型号： 鼓风机数量： 鼓风机额定风量： m3/h 锅炉环评批复时间： 年 月 锅炉验收时间： 年 月 监测断面位置： 监测烟道数量： 监测断面形状尺寸： （单个烟道） 监测断面截面积（总）： m2 烟囱高度： m 烟囱出口内径： m 规定过剩系数： 治理设施 -- 名称/型号 处理工艺 处理效率 额定废气处理量（m3/h） 投入使用时间 除尘器 脱硫设施 脱硝设施 在线监测设备 监测项目 设备名称 设备型号 生产商 检测方法原理 氮氧化物 二氧化硫 含氧量 流速 填表人： 填表日期： 年 月 日 表2续 执行污染物排放标准情况 锅炉编号 执行排污标准 污染物 标准限值 （mg/m3） 环评批复限值（mg/m3） 环评批复总量 （吨/年） 备注 氮氧化物 二氧化硫 烟尘 汞及其他化合物 填表人： 填表日期： 年 月 日 表3 水泥窑炉废气基本信息表 窑炉编号： 窑炉型号： 窑炉类型： 生产规模： 燃料种类： 设计年耗煤量： 万吨 窑炉投入使用时间： 年 月 窑炉环评批复时间 年 月 窑炉验收时间： 年 月 窑头引风机型号： 窑头引风机数量： 窑头引风机额定风量： m3/h 窑尾引风机型号： 窑尾引风机数量： 窑尾引风机额定风量： m3/h 窑头监测断面位置： 窑头监测断面形状尺寸： 窑头监测断面截面积： m2 窑尾监测断面位置： 窑尾监测断面形状尺寸： 窑尾监测断面截面积： m2 窑头烟囱高度： m 窑尾烟囱高度： m 规定过剩系数： 治理设施 -- 名称/型号 处理工艺 处理效率 额定废气处理量（m3/h） 投入使用时间 窑头除尘器 窑尾除尘器 在线监测设备 安装位置 监测项目 设备名称 设备型号 生产商 检测方法原理 窑头 烟尘 流速 烟温 窑尾 氮氧化物 二氧化硫 含氧量 流速 烟温 填表人： 填表日期： 年 月 日 表3续 执行污染物排放标准情况 窑炉编号 执行排污标准 污染物 标准限值 （mg/m3） 环评批复限值（mg/m3） 环评批复总量 （吨/年） 备注 窑头 烟尘 粉尘 氟化物 窑尾 氮氧化物 二氧化硫 烟尘 粉尘 氟化物 填表人： 填表日期： 年 月 日 表4 废水基本信息表 排污口名称： 废水种类： 年废水产生量： 万吨 年废水排放量： 万吨 废水排放去向：