第章医疗照护品质管理卫生福利部.docVIP

衛生福利部 精神科醫院評鑑基準 中 華 民 國 103年月日 精神科醫院評鑑基準及評量項目 目錄 凡 例 III 第1.1章 醫院經營策略 1 第1.2章 員工管理與支持制度 4 第1.3章 人力資源管理 6 第1.4章 員工教育訓練 9 第1.5章 病歷、資訊與溝通管理 11 第1.6章 安全的環境與設備 13 第1.7章 病人導向之服務與管理 15 第1.8章 危機管理與緊急災害應變 17 第2.1章 病人及家屬權責 19 第2.2章 醫療照護品質管理 22 第2.3章 醫療照護之執行與評估 24 第2.4章 特殊照護服務 27 第2.5章 用藥安全 30 第2.6章 感染管制 33 第2.7章 檢驗、病理與放射作業 35 第2.8章 出院準備及持續性照護服務 37 凡 例 一、本基準內容之編排，區分為篇、章、條、項、款五個層級，計分「經營管理篇」與「醫療照護篇」，每篇各8個章節，共計209條。其中章號使用二碼數字，條號使用三碼數字。引用條文規定時，可略去篇名與章名，範例如下： （一）精神科醫院評鑑基準第1.2.2條第C1項規定：「應明訂員工晉用辦法」。 （二）精神科醫院評鑑基準第1.3.1條第C1項第2款規定：「慢性精神病床，每120床應有1人以上」。 （三）精神科醫院評鑑基準第2.4.10條註2規定：「護理人員應具備加護護理能力… 」。 二、本基準之條文，有下列四種分類方式（參考下頁附表）： （一）依醫院可否選擇免評該條文，可區分為「不可免評之條文」與「可免評之條文（not applicable, 前一版基準稱為「可選項目」或NA項目）」。「可免評之條文」，除該條文另有規定者外，可略分為兩類： １．因醫院未提供該項服務而選擇免評之條文，於條號前以「可」字註記。 ２．僅限精神急性一般病床及精神慢性一般病床加總合計99床（含）以下之醫院，可選擇免評之條文者，於條號前以「可*」字註記。 （二）依評量方式不同，可區分為以「A、B、C、D、E」等級評量者及以「符合、不符合」（於條號前以「合」字註記）評量者二類。前者共計有179條，後者有30條。評鑑基準評量達C以上（即A或B或C）或「符合」者，該條文始為合格。 （三）「必要條文」，此類條文規範基本的醫事人員之人力標準，於條號前以「必」字註記，共計有4條（1.3.1、1.3.6、1.3.9、1.3.10）。若此類條文評量為不合格者，則列為「評鑑不合格」。 （四）「重點條文」，於條號前以「重」字註記，共計有10條（1.6.7、1.6.9、1.6.10、1.6.11、1.8.3、1.8.6、1.8.7、1.8.8、2.3.7、2.6.5）。若此類條文評量為不合格者，則須限期改善並接受複查。  附表、103年精神科醫院評鑑基準條文分類統計表 篇 章 條數 可免評條文之條數 符合/不符合條文之條數 必要 條文 之條數 重點 條文 之條數 可 可*（總床數99床以下） 一 、 經營管理 1.1 醫院經營策略 14 1 1 4 0 0 1.2 員工管理與支持制度 11 0 0 2 0 0 1.3 人力資源管理 16 3 2 0 4 0 1.4 員工教育訓練 11 1 2 0 0 0 1.5 病歷、資訊與溝通管理 13 1 1 2 0 0 1.6 安全的環境與設備 15 0 0 3 0 4 1.7 病人導向之服務與管理 14 0 2 0 0 0 1.8 危機管理與緊急災害應變 9 0 0 3 0 4 第一篇合計 103 6 8 14 4 8 二 、 醫療照護 2.1 病人及家屬權責 17 4 0 6 0 0 2.2 醫療照護品質管理 8 0 0 0 0 0 2.3 醫療照護之執行與評估 18 0 1 6 0 1 2.4 特殊照護服務 24 10 2 0 0 0 2.5 用藥安全 14 0 0 3 0 0 2.6 感染管制 11 0 0 0 0 1 2.7 檢驗、病理與放射作業 7 3 1 0 0 0 2.8 出院準備及持續性照護服務 7 2 0 1 0 0 第二篇合計 106 19 4 16 0 2 總計 209 25 12 30 4 10 第1篇、經營管理 醫院經營策略【重點說明】 醫院經營管理實務中，經營策略決定醫院的整體方向、定位及文化，透過每項政策的擘劃、實質的領導，建構符合醫院定位的文化，穩健地經營醫院，發展以病人為中心的醫療。在此功能中，希望醫院的監督或治理團隊（Governing body，可包含董事會、出資者或院長，依個別醫院架構可自行定位）負責邀集經營團隊（executive team），可能包含院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管，依個別醫院架構可自行定位）共