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上海公共卫生临床中心
上海市公共卫生临床中心
购置万元以上
仪器设备论证表
申请部门：
填表人：
日期：
申购仪器设备基本情况
名称（中文）：
名称（英文）：
生产国别及厂商：
① 国家，② 组装，③ 生产
型号和规格：
主要附件名称：
① ② ③
报价（人民币）：
报价（外汇）：
购置目的（并附文字说明）：
①诊断 ②治疗 ③预防 ④教学 ⑤科研 ⑥其他
是否需要购置进口产品 是( ) 否（ ）
①国内无此产品 ②国内产品精密度不够
③国内产品功能不全 ④国内产品不耐用 ⑤其他理由
院内应用范围（覆盖面）：
对目标产品请按以下四种情况作出分析评价：
性能和质量：
系统可靠性：
维修与保养：
售后服务：
经费与信息来源
经费：
科研 (2)自筹
信息来源：
①国外学习人员介绍 ②来访外国专家介绍
③展览会 ④兄弟单位介绍 ⑤杂志介绍
预期经济效益
经济效益：（申请部门可请相关职能部门协助提供数据）
①拟使用年限： 年。
②每月拟使用： 小时； 人 次(样本数)。
③前三年拟使用： 人 次（样本数）。
④拟收费标准： 元。
⑤年经济收入估计： 元。
⑥年维修，消耗费用估计： 元。
⑦拟 年收回成本。
⑧前三年每年受费成本的毛利率及纯利率（可以请相关职能科室协助填写）
第一年：毛利率 纯利率
第二年：毛利率 纯利率
第三年：毛利率 纯利率
社会效益：
在医疗、教学与科研中的意义和作用。
安装验收及配套条件
安装地点： 楼、 层、 室
安装：
①自行安装 ②聘请国内专家 ③国外厂商
验收单位：
房屋、水源和电源等条件：
仪器设备耗能情况：
零配件、消耗品来源保证情况：
排污（包括放射性废物）等环保问题，以及解决措施：
有何特殊要求：
计划启用日期：
使用部门人员配备情况
人员培训情况：
姓名 性别 年龄 职称 是否专职 从事该工作年限 培训方式 培训时间 培训地点 接受培训情况
接受培训在设备购进之前（）
接受培训与设备购进同步（）
结束培训在设备购进之后（）
维修技术力量的保证或维修途径：
购置大型精密仪器设备专题报告（价值10万元以上设备填写）
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