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卒中相关性肺炎的指南解读 黄石市中心医院神经内科 曹雄彬 卒中相关性肺炎的指南内容 文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率11.49% 卒中死亡原因 急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34% 卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia SAP） SAP：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症 2003年德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。 SAP概述 SAP的危险因素（一） SAP的危险因素（二） 临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：1.发热≥38℃；2.新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和（或）湿罗音；4.外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。 SAP的排除诊断 细菌学诊断 细菌学诊断 卒中相关性肺炎的综合治疗（一） 积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水——脑室引流 钻（开）颅清除血肿 化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜） 卒中相关性肺炎的综合治疗（二） 营养支持：24-48小时内予肠内营养 纠正低氧血症：监测血气，PO260mmHg 发热：38℃，给予退热（药物或者物理降温） 内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡 对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物 SAP的抗菌素治疗 SAP的抗生素治疗 --初始经验性抗菌素治疗 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。 SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。 2007年美国感染学会（IDSA） / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。 初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 真菌感染 Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 用药方式及疗程 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。 疗效判定 在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。 胸片的价值有限 治疗方案的调整 如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。 如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。 SAP的预防措施（一） SAP的预防措施（二） SAP的预防措施（三） SAP的预防措施（四） 肠内营养途径选择 肠内营养管理流程 caoxbing913@163.com 1 防止误吸 床头抬高30-45度 3 合理喂养方式（鼻胃管） 2 监测胃内容物残留量 1 翻身拍背60° （q2h） 吸痰15秒 3 营养支持 2 吞咽困难的评估 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置管（PEJ） 经皮内镜下胃 造口（PEG） 时间长于6周 JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 长期营养的首选 * LOGO “ Add your company slogan ” 概述 危险因素 诊断标准 治疗方案 预防措施 Title 中枢性呼吸循环衰竭 （29.45%） Title 肺部感染（28.08%） Title 急性肾衰（19.18%） Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable