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高血压脑出血手术治疗预后影响因素分析 武汉大学中南医院神经外科 张 捷 前 言 我国出血性脑卒中占全部中风病人的21% ～48% ,死亡率和致残率居各类卒中首位,发病后1个月内病死率高达30%～50% ,存活者中超过30%遗留神经功能障碍。 文献报道的内、外科治疗高血压脑出血的对照研究虽多，但在临床实际研究工作中不易做到严格的随机对照，手术组的病例常常较内科保守治疗组的病例严重，所得出的结论多是内、外科疗效基本相同。此外，对各种手术方法的选择仍有争议。 本研究回顾了我科手术治疗高血压脑出血患者166例的临床特征及治疗结果，分析影响治疗结果的因素，为提高手术治疗高血压脑出血的疗效提供参考。 材料与方法 研究对象 病人来源为武汉大学中南医院2004.1-2008.5采用外科治疗的高血压脑出血患者，符合入选标准的病例166例，男性 98人，女性68 人，年龄56.9±12.7岁（34～87岁）。 入选标准 CT扫描证实脑出血;入选时间距出血在72 h以内,如果需要手术,手术在24 h内进行；CT扫描显示幕上出血量≥30 ml,幕下出血量≥10 ml; 病人/家属知情并签署知情同意书。 排除标准 因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血 ,伴严重原发疾病,手术时间超过24 h者。 手术方式 手术方法由主治医生根据病人的病情决定，采用三种手术方式： 脑室外引流术 小骨窗开颅血肿清除术（简称小骨窗） 骨瓣开颅血肿清除术（简称骨瓣开颅） 脑室外引流组 为丘脑、基底节区、脑干或小脑蚓部出血破入脑室患者，采用单侧或双侧侧脑室额角穿刺外引流，结合尿激酶脑室内注射冲洗。 小骨窗组 为基底节区、脑叶或小脑出血，血肿量中等，术前一般无瞳孔散大等脑疝表现者；采用颞部直切口或弧形切口，骨窗直径约3-4cm，在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血。 骨瓣开颅组 为基底节区、脑叶出血，血肿量大，术前多有瞳孔散大等脑疝表现，骨瓣直径约7～10 cm，在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血，必要时去除骨瓣减压。 统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行统计处理，统计所得数据均以平均值±标准差表示。对计量资料3组间比较采用方差分析F检验及q检验，两组间比较采用t检验。计数资料采用非参数分析Mann-Whitney U检验。检验水准为0.05。 结 果 临床特征 发病前有明确高血压病史者107人（占64.5%）； 术前有瞳孔异常者27人，占16.3%； 表1 不同手术方式病人的临床资料 治疗结果 死亡48人，死亡率为28.9%， 脑室外引流组死亡18人中8人为脑干出血，脑干出血的死亡率为8/11例（72.7%）； 骨瓣开颅组死亡的16例中11例术前有瞳孔散大，术前有瞳孔散大者的死亡率为12/27例（ 44.4% ）。 表2 不同手术方式病人疗效情况 表3 GOS与年龄、血肿量及GCS的相关性分析 表4 不同年龄组临床状况及治疗结果比较 并发症 各种并发症的发生率依次为肺部感染、再出血、脑积水、应激性溃疡和肾功衰（并列）、脑梗塞； 各组总并发症的发生率分别为脑室外引流组41.3%，小骨窗组39.1%，骨瓣开颅组27.4%。 肺部感染的25人中，23人有气管切开。 表2.5 不同手术方式患者的并发症情况（例数〔%〕） 脑室穿刺外引流术治疗脑室出血 小骨窗开颅清除血肿 骨瓣开颅血肿清除术 讨 论 手术治疗的适应症 外科手术治疗的高血压脑出血手术方式、适应症及手术时间窗仍然没有统一的标准。目前普遍认为：(1)幕上脑叶、基底节区出血30ml，后颅窝小脑、脑干出血10ml，伴有意识或/和神经功能障碍，或意识逐渐加深，或开始出现瞳孔散大者，应积极手术治疗；(2)如下情况可行非手术治疗并严密观察：意识清楚或无明显改变、血肿量少(幕上血肿量30m1) 。 手术时机选择 脑出血后，由于血肿占位和继发性脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压、脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。对于手术时机的选择，有学者倾向于早期或超早期手术(6～7h以内)。但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血，在出血后6h或7h内手术治疗有一定的风险性。目前多倾向于对有手术指征的患者积极早期手术，而对仅有相对适应症的患者则积极保守治疗的同时严密观察。 高血压脑出血的手术方式 骨瓣开颅血肿清除术 该术式最大的优点为（1）在开颅直视下彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；（2）术中直视下应用双极电凝止血可靠；（3）可去骨瓣减压，缓解脑组织的压迫。 缺点