急性冠脉综合征的急诊救治.pptVIP

急性冠状动脉综合征的急诊救治 安徽医科大学第一附属医院 心内科 徐岩 定义 冠状动脉内血栓造成急性闭塞或突然严重狭窄导致心肌突然缺血或心肌无血供,临床以首发胸闷/胸痛、胸闷/胸痛、持续性剧烈胸痛为主要表现的一组综合征。 分类 急性ST段抬高性心肌梗死（ASTEMI）； 急性非ST段抬高型冠状动脉综合征。 历史沿革： 急性心肌梗死； 不稳定性心绞痛。 Q波性心肌梗死； 非Q波性心肌梗死。 穿壁性心机梗死。 心内膜下心肌梗死。 不典型表现 胃肠型； 卒中型； 休克型； 其他。 一定要注意鉴别，尤其在门急诊。 诊 断 临床表现； 心电图； 心肌相关分子标志物，尤其是cTnI（T）。 主要鉴别： 肺梗塞； 胰腺炎； 胃肠道疾病； TIA； 其他。 病情判断 STEMI：ST段抬高幅度、血流动力学状态、 心率快慢、肺部罗音； Non-STE：ST段改变情况、血流动力学状态、 心肌分子标志物检测、肺部罗音、 心绞痛程度、肾功能状态。 治疗 STEMI 尽早开通梗死相关血管: PCI或溶栓； 防止新的血栓事件； 防治并发症。 冠状动脉介入治疗(PCI) ACC/AHA指南变迁 1999年：可将PCI作为溶栓的替代方法治疗AMI； 2001年：在不具备急诊CABG的单位同样可以对STEMI患者作直接PCI； 2004年：直接PCI 是治疗STEMI的IA类适应症,而且也是STEMI合并心源性休克的IA类适应症; 2009年:STEMI首发症状不超过12小时患者,应该尽早行PCI，开通梗死相关血管。 怎么办！ 认为需要开通的理由 保护左心室功能，减少左心室重构； 增大电稳定性，预防猝死； 向其它血管提供侧枝循环，避免再次事件发生。 多数指南均将溶栓成功或未溶栓12-24小时之后PCI列为I类或II类指针； 绝大多数医生均将首法症状后10-20天作为开通“梗死相关血管”的“最佳手术期”，而且认为有必要开通； 不论是否认为需要开通，均缺乏循证医学证据； 少数小系列开放性研究结论：开通比不开通好； 绝大多数医院的绝大多数医生均在强化或规范化药物治疗上严重不足。 溶栓失败后数小时至数天：根据评估存活心肌的检查来选择患者性血管重建治疗，得到临床研究的支持； 成功溶栓后数天至数周：即使更早期的常规PCI不能改善存活率，但是溶栓后数天或数周后延迟的PCI应当可以提高存活率。 试验设计 入选对象：AMI证明为持续全闭“罪犯血管”所致（TIMI0-1级血流），首发症状24小时-28天； PCI组：规范的强化药物治疗+PCI（保证血管开通：TIMI血流II-III级），药物组仅予规范的强化药物治疗； 2166例患者：1082随机入PCI组，1084随机入药物治疗组，随访时间1059±11天（仅1%患者失访）； 初级终点（复合终点）：全因死亡、再梗死、因心功能IV级再住院。二级终点：初级终点+症状和其它事件。 不具备PCI条件的单位怎么办? STEM的溶栓问题 在溶栓治疗上时间就是生命 欧洲心脏病学会（ESC）ST段抬高AMI治疗指南：要求应该在患者呼叫后90分钟内，或在到达后30分钟内开始溶栓治疗 溶栓治疗的预后因素 TIMI-II总结有8个因素与死亡率增加有关：年龄70岁，既往有心肌梗死病史，前壁梗死，心房颤动，超过1/3肺野有罗音，低血压和窦性心动过速。 在TIMI-II试验中发现，溶栓后6周无危险因素者死亡率仅1.5%，而≥4个危险因素者死亡率高达17.5%。 溶栓前时代的关键危险因素包括：前壁心肌梗死、反复发作心肌缺血、电不稳定性及广泛冠脉病变。其它危险因素为：持续存在症状，射血分数（EF）40%，肺部罗音，运动实验异常，频发室性早搏等。 NON-STE的血管开通问题 根据TIMI研究数万病例分析结果:不适合溶栓治疗； 是否有必要早期(48小时为界),缺乏充足证据； 建议根据危险分层确立是否做早期PCI。 危险分层 I型：初发或恶化性心绞痛但休息时不发作； II型：休息时发作，但近48小时未发； III型：48小时内的休息时心绞痛。 A型：继发于心脏外因素（发热、心动过速、贫血等）； B型：无心外因素； C型：心肌梗死后心绞痛。 4个临床因素可预测住院期间严重事件 1）14天内的心肌梗死； 2）需要静点硝酸甘油； 3）住院前未用β受体阻滞剂； 4）ST段压低的程度。 初发性劳累性心绞痛在临床上属于低危层。通常无明显体征；心电图多数正常，或有轻度ST段改变；血清标志物也正常；心脏超声或核素试验显示心脏功能正常。发展为心肌梗死的概率相当低，通常不需要介入治疗。