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2016年11月份护理质量检查结果反馈 （一） 护理文件组 1、护理质量持续改进记录单 活动日期：2016.11.11 检查人员：王利茹、王雪 检查 内容 10月检查中存在的重点问题： 1、体温单皮试未登记（5个科室） 2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室） 3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室） 4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室） 5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室） 6、无自理能力评估表（2个科室） 本月检查重点： 体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记 医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时 护理记录单：记录是否及时，完整 护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录 交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字 6、危重护理记录单：记录是否规范 存在 问题 体温单： 1、体温单数值与三册单不符（内分泌二） 2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科） 3、皮试名称记录不全（神外） 医嘱单： 1、皮试结果未注明（呼吸肾内科） 交接班报告： 1、交接班报告有涂改（内分泌一） 2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科） 护理评估单 1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科） 2、护理评估单有涂改（高干病房） 护理记录单： 1、护理记录单记录不全（妇二科） 其他： 1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科） 与上月存在问题比 原因 分析 1、护理人员依从性差，部分问题反复出现 2、科内检查督导不到位 3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改 4、护理人员对护理文件的重要性认识不足 5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全 6、护理人员自我保护意识差 改进 意见 1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改 2、质控组针对改进问题进行追踪，督导 3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字 效果 评价 本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100% 本月追踪未改进的问题及科室有一个： 消化内科：护理评估单评估不全 重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科 本月检查较突出的问题： 1、护理评估单评估不全（11个科室） 2、体温单皮试未记录（4个科室） 3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室） 4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室） 本月检查突出问题将作为下月质控重点 2、各科室存在主要问题汇总（11月） 科 室 存在问题 扣分 得分 内分泌三、四 无 100 内分泌二 体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11 2 98 内分泌一 交接班报告有涂改9/11 2 98 呼吸、肾内科 “田秀”体温单无皮试记录 “田秀”医嘱单皮试结果未注明 “程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估 心内科 交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 99 神经内科 无 100 消化科 护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝） 2 98 综合病房 护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光） 2 98 儿科 无 100 泌尿外科 危重患者病情变化栏未评估 1 99 普外科 “杨静雪”体温单皮试未记录 “郭志洪” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 2 1 96 骨一科 “杨振茹” 护理评估单评估不全，无联系电话 2 98 骨二科 “肖亚民” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 2 98 肿瘤外科 “宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式 心胸外科 “寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式 神经外科 “赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦 “路井福”危重患者病情变化未评估 1 1 98 妇一科 “于淑杰” 体温单皮试未记录 “赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址 1 2 97 妇二科 “王亚杰”7/11体温单皮试未记录 “仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉 1 2 97 精神科 护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话 2 98 感染科 “李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址 2 98 高干病房 护理评估单有涂改 1 99 内分泌五 无 100 3、11月份各科室护理文件组检查成绩比 4、11月份护理文件质量检查持续改进比 （二）急救药品、器械护理质量安全组 1、护理质