9月4日现代产房17讲分娩镇痛中产程管理的探讨 (1).pdfVIP

分娩镇痛中产程管理的探讨 温州医科大学附属二院产科 陈洁 （陈健） 分娩镇痛 £承担更多责任与风险 £付出更多的工作时间 £改理念 £正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题 分娩镇痛 £减少产妇的疼痛和痛苦的； £还可以增加产科的安全性。 £没有麻醉医师的产房不是现代产房 £麻醉医师为我们产科同行 “保驾护航”。 认识产程 产程图 £ 简化的圆形产程图，主要是针对经典产程图里 在首次产程检查点及潜伏期活跃期过渡点不易 正确描记的缺点而设计，但应用不广泛 £ 日本的铃村产程图和石原产程图将宫缩周期、 持续时间融合于产程图中综合分析，并分成5 ～ 6 种图形进行产程干预管理 £ 2000年Sizer等描述了第二产程产程图，通过在 第二产程开始时根据胎先露的位置和方位进行 评分以预测结局 产程图 £第1 版产程图 £第2 版产程图 发表于2000年，首先将潜 伏期排除在外，活跃期起始定在了4cm £第3 版产程图 在上述基础上进一步改进 与简化，应用了颜色分区:警戒线左边是 绿色，代表正常产程 ; £新兴的电子产程图也逐步进入临床应用 产程图质疑 £2008年Lavender等对应用产程图与否对围 产结局的影响进行了系统评价，证据发现 应用产程图对围产结局并没有改善，评价 的作者陈述，基于现有证据， “我们不能 推荐产程图作为标准产程管理与保健的一 部分常规应用”。 £WHO 认为建议改变 目前常规使用的产程图 或使用某类产程图都是不可取的，并在 2009 年不再推荐将产程图作为产程管理 的常规工具应用。 产程图质疑原因 £ 母体分娩年龄大，体重指数更高，人种差异， 新生儿出生体重更重，逐渐增多的前次剖宫产 后的分娩人群 £ 硬膜外麻醉为主的无痛分娩 £ 缩宫素促进产程的干预措施更加常见，诱导临 产的引产人群更多 £ 产程中胎儿监护手段的提高 产程图质疑原因 £阴道器械助产、会阴切开术的应用比过去 减少，产程中的急诊剖宫产高于既往4倍 左右 £很多学者因此提出既往的分娩曲线与产程 图已经不再适用，应该重新评价临床试验 的研究方法与统计学在这50 余年内同样 发展迅速，以当前的观点来看，当初在研 究设计和统计学方法上存在着一定缺陷。 产程图最新进展 £现代人群的分娩进程比Friedman 描述的 更慢，特别是从4cm 进展到6cm。 £初产妇的活跃期加速并不明显。 £活跃期的起始在宫口6cm左右更为合适， 因此6cm以前判断难产以4h为时限太短， 而6cm以后以此判断又太长。 £没有发现明显的减速期。 £经产妇与初产妇在6cm 以前的产程没有差 异，6cm以后经产妇的产程进展比初产妇 快。 新产程图 £ 应该应用正常分娩时限的上限 值 ( 第95 百分位数)来制作产 程异常曲线帮助判断产程，而 不是既往以偏离正常均值曲线 ( Friedman曲线)来判断 新产程图 因为宫颈开大状况还不能做到完 全连续性检查，数据都是间断 性采集的，所以不能排除宫口 开大并非呈线性进展的可能， 产程曲线的绘制应该呈阶梯状 的而非既往的光滑曲线形。 临床病例6 £ 19岁 诊断 “G2P0孕38周+1天 LOA待产 羊水偏少 ，普贝生 促宫颈成熟，催产素引产。 £ “活跃期停滞”，剖宫产 £ 新生儿体重 2530克 临床病例7 £ 24岁，G1P0孕40周+4天LOA 待产 羊水