13. (中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南.docxVIP

Bottom of FormESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（EurAnaesthesiol）上。过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③ 对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：凝血状况评估该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取（1C）。该指南建议，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1B）。该指南建议，根据床旁（point-of-care, POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该指南建议，术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测（2C）。该指南建议，根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。术前纠正贫血对于有出血风险的患者，建议在手术前4~8周评估患者有无贫血（1C）。如患者存在贫血，建议明确导致贫血的原因（缺铁、肾脏疾病或炎症）（1C）。该指南建议，通过补铁（口服或静脉注射）来治疗缺铁（1B）。如果排除了缺铁这一因素，建议使用促红细胞生成素来治疗贫血（2A）。如果进行了自体血回输，建议使用促红细胞生成素治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加（2B）。优化大循环该指南建议，在整个手术过程中，积极、及时地维持心脏前负荷稳定，这对患者有益（1B）。该指南建议，应避免高血容量，随着术中补充晶体液或胶体液，肺间质液体超出了其稳态水平，液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平（1B）。发生严重出血时，该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。相反，应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量（1B）。该指南建议，根据治疗方案，及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液（2C）。与输注晶体液相比，输注等渗胶体液（如人血白蛋白和羟乙基淀粉）维持血流动力学稳定，较少引起组织水肿（C）。该指南建议，输出晶体液时，使用平衡盐溶液，并将其作为等渗溶液准备的基本液体（2C）。输血指征出现活动性出血时，建议目标血红蛋白水平为70~90 g/L（1C）。氧分数对于出现出血的患者，建议在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[动脉血氧分压（PaO2）26.7 kPa（200 mm Hg）]（1C）。组织灌注监测出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。还可以通过测量心排血量、血容量状况（每博输出量变化、脉压变化）和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的（1C）。不稳定血液制品的输注建议所有国家使用国家血液预警系统（haemoviligance quality systems）（1C）。建议采用限制性输血策略，这有利于减少异体血输注风险（1A）。建议采用光化学灭活法，即使用amotosalen+紫外线（UVA）光灭活血小板中的病原体（1C）。建议输入不