成人低血糖症的诊断和治疗.ppt

成人低血糖症的诊断和治疗——美国内分泌学会临床指南 专家组按照GRADE系统推荐的方法，用统一的短语和符号来表示建议的力度和证据的确凿程度，即“推荐”和数字l表示强烈推荐，“建议”和数字2表示一般推荐。专家组确信根据“推荐”的方案进行检查和治疗对患者将是利大于弊；而对“建议”的方案则需仔细考虑患者的临床情况、化验数据和个人意愿。证据的可靠性分为●Ooo(极低)、●●Oo(低)、●●●o(中)和●●●●(高)；表示专家组对他们推荐方案的正确性的信心，即与其他方案相比，他们推荐方案的利弊不太会因新的研究成果而发生重大变化。 低血糖症的诊断检查 一、推荐 我们所推荐的低血糖诊断和治疗只适用于有whipple三联症的患者，即与低血糖相符的症状及(或)体征，血糖浓度低，血糖回升后上述症状或体征缓解(1●●●●)。 二、证据 临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及(或)体征。低血糖的临床表现没有特异性，不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可能是人为假象。因此，应当通过Whipple三联症来确定低血糖的诊断，这样做的最大好处是提高证据的可靠性。 低血糖的症状可以分为神经低糖症状和神经性或自主性症状。低血糖主要表现为神经症状，大部分由交感神经引起，而不是肾上腺髓质。一些神经症状诸如心悸、震颤、易醒／焦属肾上腺素能症状，而另一些如出汗、饥饿、感觉异常则为胆碱能症状。神经低糖症状的表现可从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失，即功能性大脑衰竭。血糖水平上升后上述症状通常可完全缓解，虽然神经功能的恢复偶可延迟。较长时间的严重低血糖可能导致脑死亡。 低血糖的体征如出汗和脸低血糖的体征如出汗和脸 健康人出现低血糖症状时的平均血糖浓度约为55 mg／dl(3．O栅oL／L)，但在反复发生低血糖的患者中，这一阈值更低。而且，虽餐后动静脉血糖的浓度差对临床没有什么影响，但肘前静脉的血糖浓度要比动脉血糖(与维持大脑糖代谢有关)低三分之一，因此时胰岛素大量分泌，血液流经前臂时大量葡萄糖被组织摄取。由于大脑还有其它能源(特别是酮体)可供使用，因而健康人(尤其是妇女和儿童)在较长时间禁食后，血糖浓度可降低，但不会出现症状和体征。由于上述原因，不能用一次的血糖值来确定低血糖诊断。 在未经胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的糖尿病患者中。用于证实whipple三联症的血糖浓度，必须由可靠的实验室方法测定，而不能采用患者自行测定的血糖值。若血糖浓度明显降低而测定方法可靠，虽然没有症状和体征也不应忽视；这可能是“假性低血糖”，由采样后血细胞在血液中继续进行糖代谢所致。如血标本保存于不含糖酵解抑制剂的试管中且血浆(或血清)和血细胞未及时分离，即可发生此种假性低血糖，特别见于有红细胞增多、白细胞增多或血小板增多等情况的患者。 非糖尿病个体中低血糖的诊断和治疗 一、生理和病理生理 生理状态下，葡萄糖是大脑必需的能源。由于大脑不能合成葡萄糖，也不能有效利用其它能源，或以糖原形式贮存超过数分钟所需的能量；因此，大脑功能的维持有赖于血液循环持续不断地供应葡萄糖。 正常情况下，多种血糖调节机制能够有效预防或迅速纠正低血糖。主要包括：(1)血糖水平在生理范围内下降时，胰岛素分泌相应减少；(2)胰高血糖素分泌增加；(3)如胰高血糖素分泌不增加，则肾上腺索分泌增加，后两种反应均于机体血糖水平降至生理范围以下时出现。皮质醇和生长激素分泌增加则可防止低血糖持续。如果这些机制均无效，血糖水平将继续下降。当平均血糖水平降至约55 mg／dl(3．O mmoL／L)时，机体会有饥饿感并促使进食，防止血糖迸一步下降。此时胰岛素分泌完全被抑制，血清胰岛素水平低于3“U／rnl(18 pmoL／L)，C肽低于0．6 f礓r／IIll(0．2砌ol／L)，胰岛素原低于5．O pmoL／L。 二、推荐 对于无糖尿病的低血糖患者，推荐以下方案(1●●●O)： 1．分析病史、体检和所有化验结果，寻找有无药物反应、严重疾病、激素不足、非胰岛细胞瘤等情况。 2．当低血糖原因不明时，即对于外表健康的个体，应在自发性低血糖发作时，测定血糖、胰岛素、c肽、胰岛素原、B一羟丁酸浓度，检查血液中是否有口服降糖药物，并观察血糖对静脉注射1．O mg胰高血糖素的反应。这些步骤有助于区分由内源性(或外源性)胰岛素所导致的低血糖和其它机制所引起的低血糖。此外，胰岛素抗体亦需检测。 3．如不能观察到自发性低血糖发作，应创造条件诱发症状性低血糖，即禁食(最长72 h)或进食混合餐。如出现低血糖症状及(或)体征，血糖55Ⅱ∥棚(3．0 Hm彤L)，胰岛素≥3．0肛U／d(18 plI扩L)，c肽≥0．6 ng／rnl(0．2吡∥L)，胰岛素原≥5．O呻L／L则支持内