新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表.docVIP

新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表 1 筛查中心基本情况 附表1.1 筛查中心基本情况登记表 单位（医疗机构）名称： 法人姓名： 地址： 联系电话： 邮编： 筛查中心名称： 筛查中心负责人姓名： 联系电话： 传真： 邮件地址： 实验室负责人姓名： 联系电话： 传真： 邮件地址： 附表1.2 筛查中心实验室筛查项目登记表 序号 编码 项目名称 收费标准（元） 仪器 试剂厂家 校准品厂家 标准操作程序（SOP）文件 方法学原理 判断标准 室内质控 室间质评 型号 厂家 填表人： 填表日期： 年 月 日 附表1.3 筛查中心负责人登记表 姓名： 出生年月： 专业： 文化程度： 职称 ： 职务： 专职/兼职： 相关工作年限： 学历： 相关培训 ： 工作简历： 备注： 填表日期： 年 月 日 附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表 姓名： 出生年月： 专业： 文化程度： 职称 ： 职务： 专职/兼职： 相关工作年限： 学历： 相关培训： 工作简历： 备注： 填表日期： 年 月 日 附表1.5 筛查中心工作人员一览表 序号 姓 名 性别 出生年月 职务/职称 学历 所学专 业 毕业时 间 所在岗位 从事新筛工作年 限 备注 1. 筛查中心工作人员： 人; 专职： 人; 兼职： 人; 外聘： 人 2. 职称 主任医师： 人 主任技师： 人 副主任医师： 人 副主任技师： 人 主治医师： 人 主管技师： 人 医师： 人 技师： 人 技士： 人 其他： 人 3. 学历 博士： 人； 硕士 人；本科： 人；大专： 人 中专： 人； 其他学历： 人 其中检验专业毕业： 人 医疗专业或其他医疗卫生专业毕业： 人 其他非医疗卫生专业毕业： 人 附表1.6 仪器设备登记表 序号 仪器名称及型号 生产厂家 注册或批准号 工作状态（正常、尚可、淘汰） 标准操作规程（SOP） 购置年月 填表人姓名： 填表日期： 年 月 日 附表1.7 参加室间质量评价情况表 序号 参加项目名称 组织者 参加日期 结果 备注 填表说明： 只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。 附表1.8 实验室间比对情况表 序号 项目名称 比对实验室 比对日期 比对样本数 比对结果 备注 填表说明： 只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。 附表1.9 程序性文件登记表 序 号 文 件 名 称 文件制定时间 备 注 附表1.10 标准操作规程（SOP）文件登记表