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高血压合并房颤时如何选择降压药? 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)在房颤 (AF)的发生发展中有重要作用。血管紧张素1(Ang n)能: 1)直接作用于心肌细胞，使自律性升高，导致心律 失常; 2)刺激去甲肾上腺素和内皮素的释放; 3)加快传导速度; 4)缩短不应期; 5)抑制迷走活性。血管紧张素转换酶抑制剂 (ACED和血管紧张素n受体拮抗剂(ARB)能阻断 Angn的生理效应，产生有益的血流动力学效应，如 降低左室舒张末期压力，降低左房牵张力，预防组织重 构、预防电重构如直接作用于心房离子流，调节交感张 力。一些大型临床试验表明使用ACEI和ARB可减 少AF的发生，亦可减少AF复律后的复发。因此高 血压合并AF时首选ACEI和ARB。 高血压合并AF时治疗分以下两种情况: 1)间断性AF，此时应选择ACEI或ARB。 2)持续性AF:病人心室率过快，可首选p受体阻 滞剂(日一B)，此药与地高辛合用能减慢休息及活动时的 心室率，减轻心脏舒张功能不全，延缓心力衰竭的进 展。此外持续性AF应给予抗凝治疗，高危人群给予 华法林口服，但注意监测出凝血时间，或给予阿司匹林 口服，剂量30Omg，1次/d。两种药物均应在血压降 至140/90mmHg以下时使用。 阵发AF选ARB、ACEI。持续AF选牙B，非双氢 毗咤类CCB(异搏定，硫氮卓酮)。另外，来自 Framingham的报告指出，左房内径(LAD)增加5 mm，AF的危险增高39%，LAD50 mm，AF的机率 增加5倍。我们在临床观察高血压并AF者，当LAD 45 mm 时，AF常转为持续性。现已知利尿剂 (HCTZ)治疗8周后，IJAD可减少(一1.0士5.2)mm，一年后可减少(一2.0士5.l)mm，是所有降压药中之 最，并发现其与左室质量减轻无关。目前虽尚未见到 ARB，ACEI能减少LAD和左房容积(LAV)的报道， 但可以设想，如采用ARB，ACEI十HCTZ复合制剂作 为治疗高血压并AF的主要手段，应该比单一用药能 取得更为理想的效果。 目前认为异位兴奋灶只是AF发生的触发机制， 而AF得以维持，有赖于心房基质。由于各种病理生 理原因，导致心房纤维化、排列紊乱、各相异性，心肌细 胞超微结构的改变等可能都是AF得以维持的重要因 素。而高血压是导致心房重构(肥厚、纤维化等)的主 要原因之一，因此高血压合并AF时降压药的选择不 仅要考虑血压的控制，还要有利于AF的治疗。现有 的研究表明，ACEI和ARB，特别是ARB在防治和逆 转心脏重构，改善心房纤维化方面具有较好的作用，因 此高血压合并AF时降压药首选ARB或ACEI。同时 份B和非二氢毗咤类钙拮抗剂(CCB)在心室率控制中 起重要作用，因此也常用于高血压合并AF的治疗。 高血压病人发生AF的危险较正常血压者要增加 42%。心房纤颤可增加心脑血管发生率和死亡率，特 别是致命或非致命卒中的发生危险。因此如何对伴 AF的高血压患者选择一举两得的降压药物是一个重 要的问题。其中控制心室率是一个重要治疗措施，一 般对于无心力衰竭者常选择汗B、非双氢毗吮类CCB， 而有心力衰竭者通常使用洋地黄+俘一B。 有证据提示，RAAS在心房纤颤的发病中起主要 作用，LIFE研究的两项亚组分析结果表明，在高血压 LVH伴AF患者中，二组血压下降相似，但氯沙坦比 阿替洛尔更能明显减少新发心房纤颤和随后继发的卒 中。因此联合应用ACEI、ARB和他汀类等药物是一 种较好的选择。 1)选用既能抗心律失常，又能降低血压的药物，如 维拉帕米，地尔硫卓及任B; 2)抗心律失常与抗高血压药物联合应用。(1)无 心功能不全时，如普罗帕酮，乙胺碘吠酮，维拉帕米，酒 石酸美托洛尔等药同降血压药物联合应用。联合时尽 量使不良反应互相减轻或抵消。其中以普罗帕酮，胺 碘酮，维拉帕米转复AF效果好，酒石酸美托洛尔控制 心室率效果好。(2)有心功能不全时:抗心律失常药中 应首选胺碘酮、p一B、洋地黄加其他降压药。 3)应用抗心房电重构药:如ACEI，ARB。该药具 有降压，抗心房重构作用。可预防AF和心力衰竭发 生，联合时应首选。 4)酌情应用抗凝剂，预防AF栓塞并发症。年龄 (“ 岁患者，低危及中危者，可以口服阿司匹林75一 325mg，年龄65岁的高危患者主张服华法林，要求 监测INR(2~3之间，老年在1.8~2.5左右)。 对高血压合并AF如何选择降压药物尚无一致意 见，我认为5大类降压药物均可选用。其中ACEI (ARB)类既可控制血压又能防治心房结构重构和电 重构，有效治疗AF应首选;如果AF时的心室率快， 则以牙B、非二氢毗陡类CCB为首选，可联合ACEI (ARB)类和(或)利尿剂，既可较好的控制血压，又能 有效控制AF的