健康保险理赔问题、根源与出路.pdfVIP

叁塑墨墅鎏 兰丝!：丝 ournalFinanceandEconomics of 健康保险理赔：问题、根源与出路 ●张医。吴海波 健康保险理赔是环环相扣的整体，只有处理好每个环节，才能真正保证理赔服务的质量，实现客户所 购买保险的功能。本文结合个案。就健康险的理赔问题从程序、规范性以及运营相关部门的配合情况进行 分析。希望能够为健康保险找到更顺畅的理赔通道。 【关键词]健康保险；理赔；实效性 [中圈分类号】F840．625[文献标识码]A [文章编号]1006—169X(2011)01-0083--04 张医(1985一)，女，蒙古族，江西中医学院经济与管理学院硕士生，研究方向为健康保险；吴海波 330008) (1972一)，男，江西中医学院副教授，中国保险学会理事。(江西南昌 一、健康保险理赔中存在的问题 得极其不合理。此情形下。理赔人员与客户的纠纷 商业健康保险理赔。是指被保险人发生保险事 必然爆发无疑。 故后或保险期限届满时．受益人要求保险人承担赔 2．自费药品范围存在争议。目前，在理赔的过程 偿或给付保险金的责任。从我国保险公司现有理赔 中，不同保险公司的药品目录范围各异，甚至在同 发展现状而言。主要存在以下几个方面的问题： 一家公司的各级机构之间都有所不同。虽然要根据 (一)理算准则不一，缺少行业规范 当地的情况因地制宜，但这样的混乱标准必然不可 参保人员如果有条件将各家健康险公司的理赔 能给参保人员带来最大的利益。另外，条款中约定 方式进行对比，那么不难发现，所扣除的款项各异、 的报销药品是“合理的、必须的”用药，那么什么才算 自付比例高低不一。即使保险公司是严格按照本公 是“合理的”标准，怎样的用药才是“必须的”，医生是 司的相关规定进行理算．这样的差异金额也很容易 否最具有发言权?参保人员、理赔人员各持观点。既 使参保人员感到迷惑，产生不满情绪。 不能“惜赔”也不能“滥赔”，难以确保公平。 1．多方给付的计算方法存在争议。这里所指的 (二)与理赔相关的外部环境有所欠缺 多方给付，是指被保险人参加多方保险。在其中一方 1．对健康教育不够重视。人们购买健康保险的 得到索赔后，继续在第二、第i方或者更多方进行索 普遍心理是出险后能够从中得到高比例的补偿。发 赔。各家公司在多方给付情况下，计算方法大有不 生了意外、疾病。并且得到了理赔款，参保人的心理 同．差异主要集中在是否将自费药即自付部分与不 才会感觉平衡。其实这种心态违背了健康险的真正 合理用药之和再次扣除。药物目录中，有甲、乙、丙 意图。只有引导参保人重视其健康状况，自觉、有效 类药之分。其中甲类药全部报销，乙类药按比例自 地去防范风险，才能提高人群的健康水平。《中共中 付，丙类药全部自付。在首次计算药品报销的理算 央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以 过程中。每家公司都会将自付部分和不合理用药金 下简称《意见》)中指出：把维护人民健康权益放在 额剔除。但是。在第二、三方理算时．由于没有统一 第一位，注重预防、治疗、康复三者的结合。健康教 的标准，各自按照其公司的规定作业．如果对于已经 育是健康保险公司的责任，而在实务中，健康知识 扣除过的自费药进行第二次扣除。对于参保人就显 教育和健康评估还是停留在表面，并没有真正深人 金融与经济2口17．01 到参保人员当中，不能使其认识和关注自己健康状 但是，健康管理往往就停滞在这个阶段，至于参保 况。故不能对其健康的改善带来实质性的效果。 人员是否能够按