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中国保险管理干部学院学报2002年第5期 (总第84期) 关于建立统一高效理赔机制的若干思考 李丽萍 理赔工作是集专业性、经验性、原则性、风险性于一身的高难度工作，是控制风险、实现保单承诺的重要手段。理赔服 务的加强是树立公司形象、创造人寿品牌、提高竞争实力的有效方法。因此理赔质量的好坏直接影响着公司的经济效益 和客户的满竟度。随着保险偿付能力监管力度的加强和保险公司股份制改造的推进，完善理赔机制，提高经济效益，成为 摆在我们面前亟待解决的一个问题。 一、目前理赔机制的现状及存在的问题 绍了常德业务集中管理的经验，之后全国相继实行了城区理赔业务集中由市(州)分公司业务处理中心处理，县(市)支公 司理赔业务由其授权处理，并通过网络对全程信息进行监控的全新管理模式。2001年按照中国人寿总公司“管理集中、服 务前伸”的新的管理理念，全系统又推行了寿险理赔权集中地(市)分公司客户服务中心的集中管理模式，并根据总公司新 的《寿险实务》和《理赔手册》的要求，对理赔管理机制和实务处理作了进一步的规范和完善，初步形成了理赔管理与展业 相分离，调查与理算、理算与复核相分离的新型管理机制。它对于我司加强经营管理、防范经营风险、提高经营效益、促进 业务持续健康发展起到了非常重要的作用。但我们也应清醒地看到，现行理赔机制并非完美，还存在这样那样的不足，主 要表现在： · (一)短险理赔缺乏规范管理。 从75个大中型城市业务质量检查情况来看，目前中国人寿系统绝大部分单位短险理赔管理还处于分散状况和摸索 阶段，尚无规范性的集中统一管理，可以说是“八仙过海，各显神通”，大多数市(州)分公司客户服务中心只管其中的少数 大案，对多数小案只有理赔调查权、审核权，没有审批权。据统计，意外险赔案件数占整个赔案的71．1％，赔款支出只占整 权限设定为：1000元以内的由县支公司处理。这就意味着意外险赔案基本上没有进行规范的、专业化的理赔处理，因而普 遍存在理赔质量不高，“水分”含量较多的问题。另一方面，由于县支公司理赔人员由县支公司管理，他们充分地、独立地 履行理赔职责权限受到了制约，而上级机关对县支公司保险赔案审批人又缺乏有效的约束机制，以致这部分案件在理赔 中出现的以赔促保、人情赔付、通融赔付等现象屡禁不止。 (二)理赔队伍力量薄弱。 一是理赔人员严重不足。从中国人寿湖南省分公司理赔人员情况调查来看，全省系统目前有理赔部104个，理赔人员 由于理赔要求按岗定人，实行理算、调查、复核三分离，各岗位人手更显势孤力单，无论是理赔内勤，还是外勤，都存着人手 严重不足的问题，个别市分公司理赔部甚至没有专职查勘人员。从内勤看，现全省系统理赔内勤只有160人，而一般赔案 要经过7个环节，由内勤承担的有6个环节，理赔内勤平均每天要处理近40件理赔事务，加上接洽客户、协商处理、收集资 料、疑难大案的认定，其工作繁重程度是可想而知的。在这种情况下，难免顾此失彼，疲于应付，要想保证理赔高质量是相 当困难的。从外勤看，现全省系统专职查勘人员114人，平均每个单位每天要查勘9件赔案。一些市分公司客户中心理赔 运作实际表明，查勘人员即使是行动快节奏，工作满负荷，一个人一天也只能完成12件一般案件的调查。所谓一般案件 就是只到当地定点医院调查，不需作其他处理。如果将那些需到其他医院、投保单位、出险地等调查取证的疑难案件考虑 进去，再加上撰写调查报告、输入电脑，一个外勤人员一天也只能完成3．4件赔案的调查任务，这就可以看出人员配置与 查勘率为36％，理赔人员严重不足，查勘工作不到位，直接影响了理赔案件的质量，使理赔案件中的“水分”没能得到有效 的剔除，也使中小案件的理赔管理流于形式。二是部分理赔人员素质不高。寿险理赔人员除应掌握保险专业知识外，还 应涉及医学、法律、刑侦等知识，综合素质要求高。只有具备了“品德好、原则强、业务精、能吃苦、能力优”五个方面品质的 人，才能称得上一个合格的理赔人员。但目前全省系统理赔队伍的现状很不理想。从文化素质看，理赔人员中硕士1人， 20 直接导致了理赔工作绩效低下，服务质量较差，严重影响了公司的经营效益和声誉。 (三)理赔管理力度不平衡。 一是有些环节管理薄弱，如报案、回访、检查等，缺乏统一规范的管理。报案迟延没有按条款规定扣除因报案迟延