医保异地就医即时结算五大模式.pdfVIP

封面报道 Cover Story 医保异地就医即时结算五大模式 交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式．随着异地 就医结算的发展，委托代理、办事处等模式将会慢慢淡出。 文／王虎峰元瑾 异地就医问题是我国医疗保险 模式下，异地就医人员的信息流和资 目前，广州市医保局建设的省内和省 制度发展完善过程中出现的社会现 金流统一到交换平台上进行共享，实 际之间的交换平台、江苏省医保中心 象。随着我国社保制度的建立和完 现数据交换、传输和资金结算两大功 建设的省内异地就医结算平台等采 善，异地就医问题逐步凸显，建立规 能。异地结算交换平台的搭建对社保 取这种模式。 范、科学、合理的异地就医管理服务 经办机构的业务能力要求比较高，尤 交换平台这种模式方便多个医 框架，选择科学、适用的异地就医即 其是信息系统等实操层面技术的完 保机构以及定点医疗机构同时处理 时结算模式，有利于保障异地就医的 善，属于等级最高的一种结算模式。 数据，采用实时的数据交换可以做到 流动性、适应性和可持续性，有利于 医疗保险制度的长期可持续发展。 异地就医问题出现以来，各地为 t J 实现即时结算做出了很多努力，积累 —一囊舅广?舅!，-—■鼍墨——!缸]一上] I_劳。∑—0嘲—圜!兰目■国g●!=]—；1■ 了很好的经验。本文综合运用规范和 —■蘑一 一 _ 。一；jI刊苎!目■自_]==卜 实证研究方法对我国典型地区异地 —l_。…。 ，～_i——霄———■P!·、 ·1 褥需 1‘一ii——i1——jII。1 i—I I胡 就医即时结算模式进行研究，通过调 查发现，目前主要的结算模式可以概 括为如下5种。 交换平台模式 交换平台模式是指搭建专门的 枢纽平台，各地的社保机构和定点医 疗机构只需要和这个平台对接，就能 满足参保人异地就医的需要。在这种 异地就医问题出现以来i各地为实现即时结算做出7撮多努力i积累7很好的经验， CHINAHOSPITALCEO I中国医院院长·67 ㈡．挲薯 表1 5种主要医保异地就EEPI对结算模式特点 区域内系统间业务协同 实现区域内就医 交换平台模式 经办机构 霾萼霎_i嚣羹警平台·各羹善避尝霎蓑?篆曩鼻盏曩篓芰簧妻蓑誓江苏省 中央或省级平台 地报销的麻烦 熏堡銎望间委托 经办机构……’ 经办机构之间签署服务 譬姿翥兰霪譬全量耋鎏要尝姿销的麻烦t 上海市、盐城市………似…。 两地双方都有需求时。。～…圳Ⅷo。个¨ 代理模式 协议 但两地的信息流没有实现共享 无需参保人垫付医疗费用．但仅限于在异 地指定一家或几家医疗机构．仍无法满足 +。．+ 少数定点医保或医疗