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医保异地就医即时结算五大模式.pdf
封面报道
Cover
Story
医保异地就医即时结算五大模式
交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式.随着异地
就医结算的发展,委托代理、办事处等模式将会慢慢淡出。
文/王虎峰元瑾
异地就医问题是我国医疗保险 模式下,异地就医人员的信息流和资 目前,广州市医保局建设的省内和省
制度发展完善过程中出现的社会现 金流统一到交换平台上进行共享,实 际之间的交换平台、江苏省医保中心
象。随着我国社保制度的建立和完 现数据交换、传输和资金结算两大功 建设的省内异地就医结算平台等采
善,异地就医问题逐步凸显,建立规 能。异地结算交换平台的搭建对社保 取这种模式。
范、科学、合理的异地就医管理服务 经办机构的业务能力要求比较高,尤 交换平台这种模式方便多个医
框架,选择科学、适用的异地就医即 其是信息系统等实操层面技术的完 保机构以及定点医疗机构同时处理
时结算模式,有利于保障异地就医的 善,属于等级最高的一种结算模式。 数据,采用实时的数据交换可以做到
流动性、适应性和可持续性,有利于
医疗保险制度的长期可持续发展。
异地就医问题出现以来,各地为
t J
实现即时结算做出了很多努力,积累 —一囊舅广?舅!,-—■鼍墨——!缸]一上]
I_劳。∑—0嘲—圜!兰目■国g●!=]—;1■
了很好的经验。本文综合运用规范和 —■蘑一 一 _
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实证研究方法对我国典型地区异地 —l_。…。 ,~_i——霄———■P!·、 ·1
褥需 1‘一ii——i1——jII。1 i—I I胡
就医即时结算模式进行研究,通过调
查发现,目前主要的结算模式可以概
括为如下5种。
交换平台模式
交换平台模式是指搭建专门的
枢纽平台,各地的社保机构和定点医
疗机构只需要和这个平台对接,就能
满足参保人异地就医的需要。在这种 异地就医问题出现以来i各地为实现即时结算做出7撮多努力i积累7很好的经验,
CHINAHOSPITALCEO
I中国医院院长·67
㈡.挲薯
表1 5种主要医保异地就EEPI对结算模式特点
区域内系统间业务协同 实现区域内就医
交换平台模式 经办机构 霾萼霎_i嚣羹警平台·各羹善避尝霎蓑?篆曩鼻盏曩篓芰簧妻蓑誓江苏省 中央或省级平台
地报销的麻烦
熏堡銎望间委托 经办机构……’ 经办机构之间签署服务 譬姿翥兰霪譬全量耋鎏要尝姿销的麻烦t 上海市、盐城市………似…。 两地双方都有需求时。。~…圳Ⅷo。个¨
代理模式 协议 但两地的信息流没有实现共享
无需参保人垫付医疗费用.但仅限于在异
地指定一家或几家医疗机构.仍无法满足 +。.+ 少数定点医保或医疗
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