14年病历书写规范.pptVIP

疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例 讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格 中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见， 不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程 记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 （五）交(接)班记录书写格式、内容及要求 交(接)班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完 成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录书写格式、内容及要求 转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同 意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和 转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小