15年护理不良事 件分析.pptVIP

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 2015年1月22日 不良事件定义 不良事件：是指在临床诊疗、护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗、护理结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗、护理纠纷或医疗、护理事故，以及影响医疗、护理工作的正常运行和医护人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防和不可预防的两种。 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 护理不良事件报告的意义 从错误中学习是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。 不良事件是挖掘错误的重要资源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 主动报告是错误浮出水面的重要途径 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免