13年病历书写规范(版).pptVIP

（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记 录中体现并保持时间、内容相一致。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、 起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。 （三)电子医嘱中，每组医嘱(按时段)后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。 实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。 （四）医嘱书写原则：  1、各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病 情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的 医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离 种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。 2、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输 注药物。 3、医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用 医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要 用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、 操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。 4、医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服 药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。 5、重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑 或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医 嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期 医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。 第三十二条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查 结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和审核人员签名或者印章等。报告人和审签人不能为同一人员。 第三十三条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体 温、脉博、呼吸、血压、药物过敏、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 书写要求: 1、用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、入院时间、科室、床号、病案号。 2、 日期为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 ? 3、 手术后日数:为手术（分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写‘1“，依次填写至”14“日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写”术2“ ，次日为手术后第一日，填写”1“，以后依次填写至”14“日为止。若术后日期己填好，而在 14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术 2” ，术后日数以同一格式 表示。例如:术日 1 2/术2 3 /1 4/2。 4 . 体温 (1) 在“40。c-42。c” 之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡 时间。时间记录精确到分，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 (2) 体温的记录:将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。 ? ①口腔温度以蓝点“.”表示;腋下温度以蓝叉“x 表示;直肠温度以蓝图 “。”表示。相邻两次温 度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施 30 分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈0 表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③体温不升肘，在 35。C线处画蓝叉“x (或蓝点·、蓝圈。)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方 画箭头“↓”长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified ，核实）。 ⑤测体温时若患者