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妊娠期 TORCH 筛查指南2015-11-24 19:06来源：索灵诊断作者：张宁等字体大小-|+妊娠期 TORCH 筛查中的「TORCH」一词最早是由美国埃默里大学（Emory University）免疫学家 Andre Nahmia 于 1971 年提出。Nahmia 将复杂的围产期感染综合后称之为 TORCH，弓形虫（To）、风疹（R）、巨细胞病毒（C）、单纯疱疹病毒 1 型或 2 型（H）。从 TORCH 概念的提出至今已近半个世纪，妊娠期 4 种病原微生物抗体筛查实验应不应该做? 怎样做? 至今医学界仍在争议中。上个世纪末国外很多专家反对 TORCH 这种打包的筛查方式，主张按孕妇的具体情况选择筛查项目。2011 年中华医学会妇产科学会产科学组：《孕前和孕期保健指南》第 1 版将 TORCH 筛查列为孕前 3 个月首选备查项目。近年来随着产前诊断技术进步，特别是胎儿超声诊断技术的提高和核磁共振技术的引进，发现愈来愈多的胎儿先天畸形与 TORCH 感染有关。自 2008 年以来欧洲和北美一些国家先后由政府和妇产科协会批准颁布了妊娠期巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫筛查诊断指南。为了满足优生优育、妇幼保健工作的需要，全军计划生育优生优育专业委员会决定编撰适合中国国情的 TORCH 筛查指南。由于国内检测手段不规范，研究资料有限，特别缺乏大样本随机对照实验（RCT）的研究证据，本指南以近年来颁布的欧洲和加拿大指南为蓝本，遵循「立足国情，循证为本，求实求新，资源共享」的原则，结合优生工作的现状编撰了本指南。指南中推荐的许多观点只是初步认识，还需要更多、更有力的证据支持。本指南仿效了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，以问答方式结合推荐证据级别（表 1），向检验和临床工作人员推荐了 39 条建议。简单明了的使临床医生迅速的掌握妊娠期 TORCH 筛查结果的解读（图 1），力争使临床医生能够看懂并灵活应用，使 TORCH 筛查能够正确地进行。我们将根据国内外研究成果和指南更新，修改本指南。表 1 证据说明要点和建议分级法（采用加拿大专家组关于预防性医疗保健的分级标准）推荐建议一、TORCH 筛查的认识误区1. 妊娠期 TORCH 筛查应根据所筛查病原微生物特点确定筛查时间，检验申请单应标明孕周（孕早期采用头臀长，孕中期用双顶径确定孕周）。（II-2A）2. 进行 TORCH 筛查应采用定量分析方法。（II-2A）二、巨细胞病毒筛查1. 采用血清学方法和尿 CMV-DNA 定量检测方法对孕妇进行常规巨细胞病毒筛查。（Ⅲ-B）2. 对于妊娠期有流行性感冒样症状或超声声像结果显示疑似巨细胞病毒感染的孕妇可以考虑对其行巨细胞病毒血清学检测。（Ⅲ-B）3. 血清反应阴性（IgG 阴性）的健康保健人员和保育员应该在妊娠期进行血清学监测。对于有可能接触婴幼儿尿液和唾液的孕妇（IgG 阴性）也应进行血清学监测。（Ⅲ-B）4. 妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性 IgG 抗体的新出现（这些孕妇之前的血清反应为阴性），或者发现特异性的 IgM 抗体并伴随 IgG 抗体亲和力的降低。（II-2A）5. 复发感染的诊断应该基于孕妇之前检测 IgG 抗体阳性，本次 IgG 抗体滴度的显著升高（定量检测上升 4 倍），伴有或者不伴有 IgM 抗体的出现，以及 IgG 的高亲和力（≤ 16 周）；唾液或咽拭子标本或人体其他组织培养巨细胞病毒阳性; 或者从尿液，唾液或咽拭子标本或人体其他组织定量 PCR 检测巨细胞病毒高拷贝数。（Ⅲ-C）6. 对初次感染孕妇，应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染风险为 30%-40%，如胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为 20%-25%。（II-2A）7. 对复发感染的孕妇，也应告知夫妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染的风险为 1%，如果胎儿被感染，其生后出现后遗症的风险为 20%-25%。（II-2A）8. 胎儿巨细胞病毒感染的产前诊断应该基于羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术应该在妊娠 21 周后，并且在推测母体感染至少 7 周后进行。这个时间间隔非常重要，因为胎儿感染后病毒在肾脏的复制需要 5-7 周的时间，分泌到羊水中的病毒量才可以被检出。（II-2A）9. 孕妇复发巨细胞病毒感染时，可以考虑采取羊膜腔穿刺，但由于垂直传播率低，相应的风险收益比并不高。（Ⅲ-C）10. 一旦诊断胎儿巨细胞病毒感染，孕妇应该每隔 2-4 周进行系列超声检查以便发现超声声像异常。这种声像异常有助于我们推测胎儿的预后，但我们应认识到超声声像没有异常并不能确保胎儿正常。（II-2B）11. 羊水中巨细胞病毒 -DNA 的定量测定可以帮助预测胎儿结局。（II-2B）三、风疹病毒筛查1. 准备怀孕妇女最好进行咨询，测定抗体