成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊.docVIP

成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南 这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。 目录 摘要 前言 制订本指南所采用的方法 流行病学 发病率 病因学 流行病学要点 发病机制 发病机制要点 可改变的危险因素 插管和机械通气 吸入、体位和肠道营养 细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素 应激出血的预防、输血和血糖控制 可以改变的危险因素的要点和建议 诊断检查 诊断的要点和建议 诊断策略和方法 临床策略 细菌学策略 推荐的诊断策略 诊断策略比较的要点和建议 医院获得性肺炎的抗生素治疗 一般方法 初始经验性抗生素治疗 合理的抗生素选择和足量用药 局部滴注和雾化吸入抗生素 联合治疗与单药治疗 疗程 最佳抗生素治疗的要点和建议 具体的抗生素治疗方案 用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用 治疗的起效情况 经验性抗生素治疗方案的修改 确定缓解的正常表现 病情恶化或不缓解的原因 无效患者的评价 评价治疗效果的要点和建议 指南落实情况的指标 摘要 自从最初的美国胸科学会（ATS）1996（HAP）（HCAP）（VAP）ATS和美国传染病学会（IDSA）HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。通过外推，没有插管和没有机械通气的患者应当像VAP患者一样来处理，应当采用同样的方法来确定具体病原菌感染的危险因素。 这份循证的HAP、VAP和HCAP诊疗指南的主要目的是在早期以充足的给药剂量进行恰当的抗生素治疗，同时根据微生物学培养和患者的临床治疗效果，通过对初始抗生素治疗的降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间，从而避免过量使用抗生素。本指南发现每个医院的细菌学情况有所不同，不同时间的细菌学情况也有差异，建议根据当地的微生物学数据修改治疗建议使其适合当地的具体情况。初始经验性抗生素治疗的规则包括2组患者：一组不需要广谱抗生素治疗，因为这些患者有早发性HAP、VAP或HCAP，没有MDR病原菌的危险因素，第二组需要广谱抗生素治疗，因为是晚发性肺炎或者有MDR病原菌感染的其他危险因素。 这份新的循证的指南中提出的一些主要建议和原则如下： HCAP包括在HAP和VAP的范畴内，HCAP患者需要采用针对MDR病原菌的治疗。 所有患者在抗生素治疗之前需要进行下呼吸道培养，但是重症患者中采集培养标本不能延误治疗。 “半定量”或“定量”培养资料均可用于HAP患者的处理。 下呼吸道培养标本可以通过支气管镜采集或不通过支气管镜采集，可以定量培养或者半定量培养。 定量培养有助于提高HAP诊断的特异性，没有什么有害的后果，可以根据当地的专业水平和经验采用特异性的定量培养技术。 在过去72小时中抗生素治疗没有改变的情况下做过培养的患者中，可以根据下呼吸道标本培养阴性停止抗生素治疗。 早期、合理、广谱的抗生素治疗应当有充足的给药剂量，以优化抗菌疗效。 经验性治疗方案应当包括与患者最近所用的抗生素种类不同的抗生素。 在HAP的治疗中应当慎用针对特定病原菌的联合治疗，与一种β-内酰胺类抗生素联合治疗铜绿假单胞肺炎的时候应当考虑氨基糖苷类短程（5）VAP患者。 雾化吸入抗生素作为辅助治疗对某些MDR病原菌所致的VAP患者可能有一定价值。 一旦有了下呼吸道培养结果以及患者临床治疗有效的资料，应当考虑抗生素的降阶梯治疗。 对于最初接受合理治疗并且临床效果好，没有非发酵革兰阴性杆菌感染证据的单纯性HAP、VAP或HCAP患者，建议采用比较短程的抗生素治疗（78天） 前言 和所有指南一样，这些新的建议，虽然是按证据分级的，也需要验证其对HAP、VAP和HCAP患者预后的影响。另外，本指南指出了知识不完善的方面，这些方面可以用于提出将来研究的议程。 尽管抗微生物治疗方面取得了进步，支持性医疗模式也得到了改善，采用了大量的预防措施，但医院获得性肺炎（HAP）（VAP）（HCAP）（1-5）HAP的定义是入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期（1, 3）HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）VAP是指气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎（2, 3）HAP后可能需要插管，也应当按与VAP患者类似的方法处理。HCAP包括感染前90天内入住急性病医院2天或多天的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民；本次感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患者（3, 4, 6）HAP和VAP，但多数原则与HCAP的诊疗原则相重叠。因为现有资料的大部分来自VAP患者，来自无插管患者的微生物学资料可能不太准确，所以我们的信息