用血管理督导.docVIP

2014年盐城市二级以上医疗机构临床用血管理督导检查评分表 （总分100分） 医院名称： 检查组成员： 得分： 重点检查项目 检查内容 具体要求及分值 评价方法及扣分标准 扣分及原因 得分 1、组织体系建设 1.1组织机构 （3分） 1.1.1成立由分管医疗的副院长牵头的临床用血管理委员会，成员包括医务科、输血、麻醉、护理及临床科室，指导和管理本单位的临床用血工作，指定专（兼）职人员负责日常管理工作（1.5分） 查看文件。未成立，扣1.5分；成员不符合要求，扣0.5分；无专（兼）职人员，扣0.5分。 1.1.2临床用血管理委员会定期开展活动，有具体议题，详细记录，形成纪要，指导和解决临床用血实践中发现的实际问题，发挥临床用血管理委员会职能。 查看台账，听取汇报。无活动，扣1.5分；记录简单或内容不实，扣1分。 1.2.1医务科、输血科是本单位临床用血管理的职能部门，切实承担起相应责任，临床科室是临床用血管理的直接责任单位，通过层层落实责任制，推进临床用血管理工作有序开展。（1分） 查看台帐，听取汇报。职能不清，扣0.5分；责任不明扣0.5分。 1.2体系建设 （15分） 1.2.2三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设立真正独立建制的输血科，其余三级专科医院和二级综合医院应设立独血库。（3.5分） 输血科（血库）配备面积、仪器设备等配置能保证临床用血工作有效运行，输血科面积大于200平方米，血库面积大于80平方米。输血科（血库）至少应有贮血专用冰箱（4±2℃）、贮血专用低温冰箱（-20℃以下）、试剂冰箱、标本冰箱、血浆解冻箱、热合机、显微镜、血型血清学专用离心机、血小板恒温振荡保存箱等必须设备，并且各项设备能正常工作。（1.5分） 输血科（血库）业务用房环境清净、采光明亮、空气流通、符合卫生学要求。污染区与非污染区分开。输血科功能室应至少设有值班室、储血室、配血室、发血室、办公室、洗涤室及资料保存室，血库设有储血室、配血室、发血室和值班室。各室布局、流程合理。（1.5分） 查看设置文件及人事部门提供的人员名单、值班表。未真正独立的或输血科人员与检测科人员重复的扣3.5分。实地查看，一项不符合，扣0.5分。 1.2.3加强麻醉科建设发展，配齐开展血液保护技术的设备，具备常规开展血液回收和等容稀释等血液保护工作的能力。（1.5分） 查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。 1.2.4落实临床科室执行临床用血管理的直接责任。（1.5分） 查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。 1.2.5落实护理部门在临床用血管理和临床安全用血的职责。（1.5分） 查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。 1.2.6建立血液管理信息系统。实现与院内LJS、HIS等连接，包括输血申请权限设定、输血前适应证的评估审核、输血申请单的审核、输血过程的监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的监测、信息统计等功能。（3分） 查看台账，听取汇报，实地查看。未建立，扣3分；建立但未实现与院内LJS、HIS等连接，扣1.5分；功能不符合条件，一项扣0.5分。 2.制度建设 2.1制度建设 （5分） 2.1.1认真贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度，应包括人员培训考核、各环节岗位职责、用血计划、用血申请（血液出入库登记核查、分级管理、大量用血审批、急救用血等）、保存、临床使用（核对、使用核心制度、临床输血技术规范实施细则、自体输血、报废等）、输血不良事件处置、用血病案管理、用血评价公示处理及改进等制度或规范。（5分） 查看台账。缺一项制度或规范，扣0.5分。 3.日常管理 3.1宣传培训 （4分） 3.1.1开展医务人员全员培训，将临床用血相关知识培训纳入新上岗医务人员及继续教育内容。培训的内容包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，临床用血的技术规范、制度，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等，并考核。（2.5分） 查看台账。未培训，扣2.5分；未实现全员培训，扣1.5分；无培训计划、课件、人员签到、考核及培训内容不全面，扣1分。 3.1.2采取有效措施和多种途径，加大对社会的宣传力度，增强广大患者对血液资源来源、输注异体血存在风险和科学使用的认识。加强无偿献血知识的宣传教育，规范开展互助献血工作（1.5分） 查看台账，听取汇报，实地随机询问输血患者或家属5名。无宣传措施，扣1.5分；1名无宣传，扣2分；1名内容宣