外科护理学（资料包）第3章.pptVIP

第三章 外科休克病人的护理;第二节 休克病人的护理;学习目标;第一节 概述;二、分类; 4.神经源性休克 是由于剧烈刺激引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环血量相对不足所致。 5.过敏性休克 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是失血性休克，其次为感染性休克。;三、病理生理; 2.微循环扩张期 即休克中期，又称淤血缺氧期。其微循环的改变为：微循环长期处于缺血状态，导致细胞无氧代谢增强，乳酸生成增多，机体出现酸中毒，在酸性代谢产物刺激下前括约肌松弛，而后括约肌对缺氧耐受力强处于相对收缩状态，微循环灌多于流，毛细血管静水压升高；加之组织胺使血管通透性增加，引起血浆外渗，加重淤血缺氧状态。此期回心血量进一步减少，血压下降，休克加重而进入抑制期。 3.微循环衰竭期 即休克晚期，又称弥散性血管内凝血期（DIC）。其微循环的改变为：血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，促凝血物质释放,大量微血栓的形成，引起DIC。微循环处于不灌不流状态，组织器官缺氧更为严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。此期各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。;第二节 休克病人的护理; 表3-1 休克的身体状况评估要点和程度 ; （三）辅助检查 1.实验室检查 ①血常规检查,红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况。②血浆电解质测定，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸碱变化情况。③尿常规、尿比重检查，借以了解肾功能情况等。 2.中心静脉压（CVP） 是反映相对血容量和右心功能的指标，正常值为5～10cmH2O。中心静脉压测量（图3-1）时常结合动脉压作为调整输液速度和量的指标。 3.肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状况，正常值为6 ～15mmHg。PCWP降低，说明血容量不足；PCWP增高，则提示左心房压力增大。; （四）治疗原则 休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因；尽快恢复有效循环量；纠正微循环障碍；增进心脏功能和恢复人体代谢代谢；保护重要器官功能。;二、护理诊断及合作性问题;三、护理目标;四、护理措施; 4.补充血容量 补充血容量是抗休克的基本措施。时间较短的休克，特别是低血容量休克，及时补充血容量均可较快地纠正，不需再用其他药物，故必须迅速建立静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血、配血。 5.保暖 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。; （二）病情观察 1.意识 反映脑组织的血液灌注状况。休克者缺血缺氧致脑功能障碍，病人烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏迷；若病人神志清醒，表明循环血量已基本足够。 2.生命体征 每隔15～30分钟测量一次，并做记录。情况稳定后可改为每小时一次。若病人脉搏细数、呼吸急促、收缩压低于90mmHg、脉压小于20mmHg,表明休克存在；脉搏缓慢有力、血压回升、脉压增大，表明休克好转；呼吸超过30次/分或少于8次/分表明病情危重。休克病人大多体温偏低，但感染性休克可有高热，应注意体温突然升高到40℃或骤降到36℃以下，均是病情危重征兆。; 3.皮肤黏膜 休克者皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或花斑状，四肢湿冷。若肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，表明末梢循环恢复，休克有好转。 4.尿量 是反映生命重要脏器血流灌注状态的最简便而重要的指标。每小时尿量少于25ml,提示血容量不足；尿量极少或无尿，尿比重低，提示急性肾衰竭；每小时尿量超过30ml，表明休克在改善。 5.中心静脉压 若CVP5cmH2O, 为血容量不足，需要加快输液；如CVP15cmH2O，而血压低、有心功能不全时，应减慢输液速度。; （三）扩容的护理 1.建立静脉通道 迅速建立两条以上静脉输液通道，一条保证扩容，另一条保证各种急救药物按时按量滴注。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉插管，同时监测中心静脉压。 2.合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，首选平衡盐溶