无创通气在急性心源性肺水肿的应用雷振东.pptVIP

无创通气在急性心源性肺水肿的应用;  概念;正压通气类;双水平正压呼吸机（BiPAP）;无创通气（NPPV）的模式;CPAP模式是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气。 在危重病病房通常可应用在各种原因引起的呼吸衰竭，但应由有经验的医生来完成。;CPAP压力曲线;无创通气（NPPV）的模式;BiPAP;BiPAP可通过自主调节或时间调节的模式来完成，自主调节（Spontaneous S)要求病人每一次均为自主呼吸，而时间调节模式(Time T)是机器按照设定的时间间隔通气，不依赖于病人的自主呼吸时间。 这两种调节方式的结合（S/T)可保证病人最小的呼吸速率，如果机器测不到病人的自主呼吸，呼吸机将按预设值进行通气，自动转入吸气相。;NPPV的连接方式;无创呼吸机与患者的连接方式;;;;;使用NPPV患者的基本条件 （指南2006）;上机的呼吸生理指标;1.COPD急性加重普通氧疗和药物治疗无效患者（PH7.35,PHCO245mmHg） 2.心源性肺水肿合并低氧血症常规药物治疗效果不佳患者 3.神经肌肉源性疾病或胸廓畸形导致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血症患者 4.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征失代偿患者 5.胸部外伤合并低氧血症常规氧疗无效患者;6.急性肺炎合并低氧血症常规氧疗无效，可尝试在ICU应用NIV治疗。 7.急性间质性肺疾病合并低氧血症，可尝试在ICU应用NIV治疗。 8.支气管扩张急性加重合并呼吸性酸中毒可选择NIV治疗，分泌物多不建议应用NIV治疗。 9.应用于ARDS，外科术后，脏器移植术后有利于降低插管率和死亡率，但如果治疗失败应考虑进行有创通气。 10.有创通气进行序贯治疗和常规脱机失败患者。; 适应症;  禁忌症;;  禁忌症;无创正压通气的优缺点;NPPV 对ACPE 的影响 ;改善气体交换 ;3. 增加气道直径,降低气道阻力,减少呼吸 肌做功,缓解呼吸肌的疲劳,降低氧耗量。 $ 以上因素综合作用,可使PaO2 迅速升高。;改善左心功能 ;2. 左心室前负荷维持适当水平: 对于心功能正常的患者,NPPV 增高胸腔内压,降低回心血量和前负荷,使心输出量下降。 ACPE 患者由于存在过高的前负荷,只要控制NPPV 压力水平, 保持胸腔内压维持在 -5cm 左右,即可维持适当的前负荷。 ; 无创正压通气临床应用的专家共识2009 ; 冠状动脉的血供主要取决于舒张期。 NPPV 降低左心室的后负荷,增加心输出量,可使舒张期容积缩小,心肌张力下降,有助于冠状血管的供血。;4. NPPV 一般采用自主呼吸模式，在治 疗过程中可充分发挥自主呼吸的调 节作用,不容易引起静脉回流量的减 少。;5. NPPV 减少呼吸肌做功,呼吸肌氧耗量 减少,减轻心脏的负担。 6. NPPV 改善低氧血症,间接增加心肌 的供氧量。;指征;目前观点;通气模式的选择和通气参数的调节 ;NPPV模式：CPAP 和 BiPAP Marcelo Park 等的临床试验认为BiPAP 在改善缺氧和减少呼吸肌做功方面优于CPAP , 因为BiPAP 在CPAP 的基础上增加了吸气过程中的压力支持。 ; 无创正压通气临床应用的专家共识2009 ;CPAP 从 4-6cmH2O 开始,若SaO2 90% , 可每隔10min 增加 1-2cmH2O 的压力，直到SaO2 90 % ； 常用的压力为10cmH2O 吸氧浓度开始50%，目标SpO2 ≥93% 最大的压力不宜超过12cmH2O， 5cmH2O 可能不会带来相应的临床益处。;BiPAP CPAP无效可改BiPAP 开始通气时 吸气末压??（IPAP） = 8cmH2O , 呼气末压力( EPAP) = 4cmH2O 。 根据血气情况,每隔10min 增加 1-2cmH2O 的压力，调节 IPAP使潮气量≥6-8ml/Kg。 ￥常用的 IPAP = 14-18cmH2O EPAP = 6-10cmH2O ; 当胸腔内压能够稳定在-5cmH2O 时,可以考虑开始逐渐降低通气压力，目前认为当患者的SaO2 90 % , 呼