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内科学见习指导 （第七版） 第二篇 呼吸系统 肺 炎 Pneumonia 一、见习要求： 1、掌握细菌性肺炎的临床表现、诊断要点和治疗原则； 2、掌握肺炎球菌肺炎的临床特点和治疗要点； 3、熟悉肺炎的分类以及葡萄球菌肺炎，支原体肺炎及病毒性肺炎的临床特点和治疗原 则。 二、见习时数： 2 学时 三、见习准备： (1)准备肺炎病人 1-2 例 (最好有肺炎球菌肺炎，否则应备肺炎球菌肺炎或大叶性肺炎病 历 1-2 份； (2)大叶性肺炎正侧位 X 线胸片一份。 四、病史询问要点： 1 发病年龄； 2 起病日期，起病急缓，可能的诱因； 3 畏寒、寒战、发热（热度及热型）； 4 咳嗽、咳痰（量、性状、有无臭味）； 5 呼吸困难形式、程度； 6 有无休克症状和精神神志症状：如意识模糊、烦燥不安、嗜睡、谵妄、四肢冰冷、多 汗； 7 有无消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 8 尿量及饮食变化情况； 9 起病后的诊治经过及病情发展演变情况； 10 既往健康状况、有无类似病史，有无慢性呼吸系统疾病（慢支炎、支扩、支气管哮 喘、肺结核）、心血管疾病及代谢性疾病（如糖尿病）等病史。 五、体查要点： 1 体温、脉搏、呼吸、血压、面容、体位； 2 精神神志状态； 3 有无呼吸困难和发绀； 5 颈部：气管位置，颈浅淋巴结，颈静脉血管，有无颈部抵抗感； 6 胸部：胸廓形态、扩张部、有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、病理 性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有无胸语音变化，注意异常体征和位置和范围； 7 心脏：大小、心尖搏动强度、心率、节律、杂音、奔马律、心包磨擦音； 8 腹部：有无压痛，肝、脾肿大情况； 9 有无病理性神经定位体征。 六、见习步骤、讨论： 1、学生分组采集病人病史、体格检查； 2、请学生报告病历摘要并提出必要的辅助检查项目，说明每项检查的目的，由带教老师提 供相应检查项目的结果（血常规，痰抹片，血、痰培养，X 线胸片报告等）； 3、学生概括本病病因的临床特点； 4、由老师结合病人实际情况以提问的方式诱导学生讨论； 1.)本病例的临床诊断：诊断要点及不支持点； 2.)本病的鉴别诊断； 首先应与其它原因所致肺炎相鉴别：葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、支原体肺 炎； 其次应其它有关疾病相鉴别：肺癌、肺脓肿； 伴有胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等相鉴别。 3.)治疗讨论： (1)肺炎球菌肺炎的治疗： 重点为抗生素治疗（首选青霉素 G）; 支持与对症治疗； 并发症处理（胸腔积液，脓胸） (2)感染性休克的治疗要点 1 补充血容量；除晶体液外，要重视胶体溶液（右旋糖酐、血浆）输注； 2 血管活性药物的应用：血管收缩剂和扩张剂使用指征，条件，利弊； 3 控制感染：用大量抗生素，早期、联合、足量、有效途径（静脉）； 4 糖皮质激素的应用：应用指征，制剂，用量； 5 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：常见为低血钾症或代谢性酸中毒； 6 防治急性肾衰、呼衰、心衰及脑水肿。 (3)开出本病的入院医嘱。 七、思考题 1 肺炎球菌肺炎的病理分期与临床表现的关系如何？ 2 如何选择肺炎球菌肺炎治疗的抗生素？其用法、用量如何？如果用后体温下降或下降 后再发热，有哪些可能性？ 3 区分院内肺炎与院外肺炎意义何在？肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、 支原体肺炎有何主要区别？ 4 对痰培养结果如何评价？ 支气管扩张