您的姓名体检编号此项不需自填）.docVIP

您的姓名： ；： 性别： □男 □女生日： 年 月 日 民 族： 出生地 ； 身 高： ( ) cm； 体重：( ) kg填写日期： 年 月 日 请选择最恰当的一个回答，并在相应的□里打“√”。     温馨提示：习惯中的不良行为心脑血管的高风险影响因素 劳模体检信息采集册 您的基本情况 您现在有配偶吗? 您有子女吗？ □有 (男孩 人; 女孩 人) □没有 和您一起居住的人有吗? □有 ( 人) □没有 您的最高学历 □小学毕业中毕业 高中毕业毕业 研究生毕业 □生产、运输设备操作及相关人员 □个体工商户 □农林牧渔业 □商业服务业 □军人 □家庭主妇 □退休(以前主要职业: ) □其他 ( ) 工作性质 □脑力劳动　 □体力劳动 □兼有 平时主要的通勤方式： □自己开车　 □有专门司机 □坐公交 □电动自行车 □自行车 □步行 □其他( ) 您经常和亲友来往吗？ □基本不来往偶尔经常吸烟习惯 吸烟：吸烟 年; 每天 支 从来没吸过 以前吸烟，现在戒了（　　年，共吸烟　　年; 每天 支） 每天喝　　偶尔喝 以前喝过，现在不喝了　从来没喝过 身体活动 在过去7天中, 您有几天进行重体力活动 (重体力活动是指需要花费大力气完成, 呼吸较平常明显增强的运动，如搬[举]重物, 跑步, 跳绳, 跳迪斯科, 踢足球, 打篮球, 打网球等） (只计算那些每次10分钟的活动)? 周 天, 1天合计 分钟 没有 在过去7天中, 您有几天进行中等强度体力活动 (中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成, 呼吸较平常稍微增强的运动，如搬[举]轻物, 骑自行车, 打太极拳, 乒乓/羽毛球等）(只计算那些每次10分钟的活动)? 周 天, 1天合计 分钟 没有 在过去7天中, 您有几天每次步行10分钟?这里的步行包括您工作时和在家中的步行, 交通行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。 周 天, 1天合计 分钟 没有 睡眠 最近一个月，您一般晚上几点上床睡觉？ 晚上　　点　　分凌晨　　点　　分左右 最近一个月，您一般几点起床？ 　　点　　分左右 平时从上床睡觉到睡着需要多长时间？ 10分钟以下 11～20分钟　 21～30分钟 30分钟以上 最近一个月中，您的睡眠充分吗？ 充分 还可以　 不怎么充分 不充分 最近一个月中，您服用过睡药吗？ 服用过 　 不服用 饮食习惯 您的吃饭速度? 相当快 稍微快 普通 稍微慢 相当慢 您一周吃几次早点？ 每天 4～6次 2～3次 几乎不吃 您每天的吃饭时间? 早晨:□□ 中午:□□ 晚上:□□ 晚饭后睡觉前您吃东西吗？ 几乎不吃 2～3次/周 4～6次/周每天 ? □非常咸比较咸普通比较淡非常淡 既往病史 疾病名称 发病年龄 (岁) 目前状况 疾病名称 发病年龄(岁) 目前状况 服药 不服药 治愈 未 服药 不服药 治愈 未 糖尿病 □ □ □ □ 肝病 □ □ □ □ 高血压 □ □ □ □ 胆结石/胆囊炎 □ □ □ □ 高脂血症 □ □ □ □ 胃十二指肠溃疡 □ □ □ □ 高尿酸血症(痛风) □ □ □ □ 甲状腺功能异常(甲亢/甲低) □ □ □ □ 脑卒中 □ □ □ □ 关节炎 □ □ □ □ 心脏病/冠心病 □ □ □ □ 贫血 □ □ □ □ 癌症 □ □ □ □ 病名: 　 □ □ □ □ 肾病 □ □ □ □ 病名: 　 □ □ □ □ 手术史 外伤史 □没有　　　 □有(手术、外伤名称 时间 ) 性格自我检测 问题 经常 偶尔 否 问题 经常 偶尔 否 1.不管怎样总是很忙 □ □ □ 2.总在赶时间 □ □ □ 3.易于专注眼前事情 □ □ □ 4.对情绪变化调整能力差 □ □ □ 5.很难彻底放弃 □ □ □ 6.对工作自信满满 □ □ □ 7.容易紧张 □ □ □ 8.烦躁易怒 □