申请人符合以下任何一项资申请人不符合任.PDFVIP

申請編號： 葵青區社區健康服務計劃 「健康@20A 葵青」（下稱「本計劃」） 申請表格 請細閱以下注意事項： 1. 如申請人年滿18 歲，申請人可自行辦理申請手續及接受本計劃之服務。如申請人未滿 18 歲，申請人的父／母／法定監護人 於預約當日，必須親自陪同申請人到葵芳青少年保健中心，進行接受疫苗注射前的醫護評估。 2. 請申請人及其父／母／監護人（如申請人未滿 18 歲）先閱讀附錄一，並於第五部分簽署。 3. 除特別註明的項目外，所有資料必須以中文填寫。如表格內容經塗改，申請人或其父／母／監護人須在塗改處簽署確 認。 第一部分 接受初步資格甄別的申請人個人資料 中文姓名 : ______________________________________ 年齡： 香港身分證或出生證明書號碼（請向服務單位出示身分證明文件正本）： ( ) 請在適當的方格「□」內填上「」號 1. 申請人符合以下資格： □ 申請人符合以下任何一項資 □ 申請人不符合任 很 格 ： 何一項資格 抱 歉 (A) 9 至 20 歲居住於葵青區女性居民（在接受疫苗 ， 注射前醫療評估當日，申請人未足21 歲）； □ 9 至18 歲葵青區女性居 申 請 民，並符合(B)及(C)項中 人 (B) 9 至 18 歲非 「綜合社會保障援助」（下稱「綜 所列之資格 不 符 援」）之現有受惠人； 合 本 □ 19 至 20 歲葵青區女性 計 居民 ，並符合(C)項中所 劃 (C) 9 至20 歲沒有獲發今學年或下學年度的「學校 的 書簿津貼計劃」（下稱「書簿津貼」）全額津貼 。 列之資格 資 格 及   基 2. 申請人曾經接受過任何子宮頸癌的疫苗注射嗎？