侧腓总神经损伤.docVIP

转 入 记 录 姓名：裘毅人 工作单位和职业：学生 性别：男性 家庭地址：胶州路1077/10/802 年龄：13岁 入院日期：2006/8/8 婚否：未婚 病史采集日期：2006/8/8 籍贯：上海 病史记录日期：2006/8/8 民族：汉族 病情陈述者：患者亲属（可靠） 主诉: 车祸伤后意识不清、左下肢疼痛、活动受限10天 现病史: 患者于2006－8－7晚上9点，当即有意识障碍，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁，急诊送入我院，查头颅CT示：“左侧额部硬膜外血肿，右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血右额骨骨折”，X片示“硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血”收无恶心呕吐。 过去史:否认“糖尿病、肝炎、结核、疟疾”等急、慢性传染病史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会。 :出生于原籍，无疫水、疫源地接触史，无长期外地旅居史。无特殊不良嗜好。 : 否认家族性传染病及遗传病史。 格 检 查 体温36.70C 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压110/70 mmHg ,浅表淋巴结未触及肿大。,口唇无紫绀，颈稍强，气管居中，甲状腺未扪及肿大及结节。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起及搏动，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，腹部未触及异常包块，肝脾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查。脊柱、四肢见专科检查。 辅助检查：头颅CT提示：,向前成角。 最后诊断：2006-8-17 初步诊断： 左侧胫腓骨骨折 左侧腓总神经损伤 左侧额部硬膜外血肿 右侧额叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右额骨骨折 左侧胫腓骨骨折 左侧腓总神经损伤 左侧额部硬膜外血肿 右侧额叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右额骨骨折 转入病程记录 2006-08-17 18：00（首次） 3岁，因“车祸伤后意识不清、左下肢疼痛、活动受限10天”收治入院，诊断依据及病历特点如下： 1、少年男性，有明确的外伤史。 2、“左侧额部硬膜外血肿，右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血右额骨骨折”，X片示左侧胫腓骨骨折”，以“硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血”收入我院脑外科，给予脱水、营养神经等治疗，现患者意识清楚，脑外科情况稳定，为求进一步治疗，以“左侧胫腓骨骨折”转入我科，患者自受伤来，无发热、无恶心呕吐、大小便正常。3、: 脊柱无畸形，无压痛。左下肢石膏外固定，打开后见左下肢肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节活动轻度受限。脚趾活动可，左足背发麻，感觉减退，足背动脉可扪及，末稍血运可。 4、X线：左侧胫腓骨上段骨折，胫骨骨折端轻度错位，周围可见碎骨块。 初步诊断：1、左侧胫腓骨骨折2、左侧腓总神经损伤；3、左侧额部硬膜外血肿；4、左侧额叶脑挫裂伤；5、外伤性蛛网膜下腔出血；6、右额骨骨折 鉴别诊断：患者有明确的外伤史，典型的症状、体征，结合确定的影像学资料，诊断明确。 治疗计划： 1、完善术前检查，排除手术禁忌症。 2、维持目前石膏外固定。 3、给予脱水、止血等对症治疗，观察患肢感觉运动血运情况。 4、请示上级医师，指导诊治。2006-8-18 8：00 卢旭华主治医师查房记录 今日卢旭华主治医师查房，患者未诉不适。卢旭华主治详细询问病史并查体后分析如下：1、少年男性，明确外伤后右小腿剧烈疼痛，不能站立及行走，局部逐渐肿胀。2、脊柱无畸形，无压痛。左下肢石膏外固定，打开后见左下肢肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节活动轻度受限。脚趾活动可，左足背发麻，感觉减退，足背动脉可扪及，末稍血运可。3、辅助检查：X线：左侧胫腓骨上段骨折，胫骨骨折端轻度错位，周围可见碎骨块。 2006-8-18 14：00 侯春林主任查房记录 一、诊断：1、左侧胫腓骨骨折2、左侧腓总神经损伤；3、左侧额部硬膜外血肿；4、左侧额叶脑挫裂伤；5、外伤性蛛网膜下腔出血；6、右额骨骨折 二、诊断依据：1、少年男性，外伤后致伤。2、查体：脊柱无畸形，无压痛。左下肢石膏外固定，打开后见左下肢肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节活动轻度受限。脚趾活动可，左足背发麻，感觉减退，足背动脉可扪及，末稍血运可。3、辅助检查：X线：左侧胫腓骨上段骨折，胫骨骨折端轻度错位，周围可见碎骨块。 四、诊疗计划：择日行切开左胫腓骨切开复位内固定或外固定术。如行内固定其优点在与手术费用较低，固定确切，但需要二次手术，如行外固定手术，有限切开，患者愈合好，避免二次手术，但费用稍高，需同病人交待清楚。患者有明确脑外