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2014胆道重建技术专家共识 2014-05-20 14:22来源：中国实用外科杂志作者：蔡秀军 字体大小： ?? 1、概述 胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。 胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。 是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。 胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。 但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。 虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。 2、吻合技术要点 2.1胆道重建的基本原则 应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择合适的缝线并合理使用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量拼合，以增大吻合口径。 2.2胆道重建术式 2.2.1胆道端端吻合术??? 随着腹腔镜胆囊切除术的普及，术中胆道损伤发生率有所增高，对于术中及时发现的胆总管横断伤，如胆总管缺损较少，断端条件较好，可行一期胆总管端端吻合术。胆道的端端吻合术可以保持胆汁流通的生理通路，恢复生理功能。 优势：（1）胆汁依生理通路进入十二指肠。（2）保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能。（3）不改变消化道的完整性。 手术要点：由于很多情况下施行该手术时胆道无扩张，因此吻合技术要求较高，施行该术多需具有手术经验丰富的专科医师，可在很大程度上降低术后并发症发生率。 手术成功的关键主要有以下几方面：（1）治疗要早，力争在一期进行。（2）胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜。（3）吻合口要足够大且没有张力。（4）修整后的胆道两断端必须血供良好。（5）必要的吻合口支撑与引流，且时间要足够长。（6）引流肝下区避免发生渗漏与感染。 不宜行胆道端端吻合的几种情况：胆道损伤较重，局部破损严重者；胆道两断端炎症明显或断端血供不良；远端胆道梗阻或括约肌功能异常。胆管端端吻合手术操作要精细，一旦出现并发症，处理常常较棘手。因此，术中应注意以下几个方面：（1）修整胆道断端损伤时应尽量保留有功能的胆道壁，防止缺损过多导致吻合口张力过高。（2）胆总管两断端游离不宜过长，一般0.5cm左右，以能确实完成吻合即可。因过多的分离会损害胆管自身营养血供。尤其分离胆管内、外侧壁时，不宜距胆管壁太近，应注意保护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向），防止胆管壁缺血。（3）依据具体病情及术者经验选择是否放置支撑管。 吻合口支撑应至少保持半年以上，以减少再狭窄的机会。手术恢复后，可逐渐夹闭T管，如无疼痛、发热或黄疸，可长期夹闭，每周开放1次，或间断低压冲洗，以防止淤堵，保持通畅。（4）针距过密或过疏，均易引起吻合口漏，一般针距3mm。（5）不能使用全周连续缝合，以免引起吻合口狭窄。（6）使用无损伤带可吸收缝线缝针。（7）T管周径应小于胆管周径，使T管壁对胆道壁无压力。 2.2.2胆管空肠吻合术??? 胆管空肠吻合术广泛应用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最常用的术式之一。目前最常用的胆管空肠吻合方式有两种，即胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管空肠袢式吻合术。 2.2.2.1胆管空肠Roux-en-Y吻合术? 胆管空肠Roux-en-Y吻合术最突出的优势就是可以通