职业安全卫生单位人员报备-新竹科学工业园区管理局.docVIP

環安組 02.10 SPA-SOP 0702- PAGE 5  FILENAME 3973153-59cd49eb6ece0.doc ○○○○○○○○○公司　函(參考範本) 公司地址：○○○○○ 新竹科學園區新安路2號 聯絡人：○○○ 電話：○○-○○○○○○○○ 事業單位承攬園區工程時方需填列。 受文者：科技部新竹科學工業園區管理局 發文日期： 發文字號： 附件：報備書、資格證明文件影本、勞保卡影本或在職證明各一份 主旨：本公司承攬「○○○○公司○○○○○工程」，設置職業安全(衛生)管理師○○○、職業安全衛生管理員○○○、○○○及職業安全衛生業務主管○○○，陳請 備查。 說明：依據職業安全衛生管理辦法第八十六條規定辦理。 　 公司負責人 ○　○ ○ 公司印章 負責人印 承攬商(營造業)職業安全衛生管理單位(人員)設置(變更)報備書　 事業單位分類號碼行業標準分類 號碼雇 主 事業主法人/非法人事業名稱及（或）姓名○○工程股份有限公司聯絡地址、電話新竹縣竹北市○○路○○號工程名稱○○科技股份有限公司廠房新建工程工程地址新竹科學園區○○路○○號施工期間○○年○○月~○○年○○月事業經營 負責人法人事業代　表　人職稱：董事長姓名：○○○或其代理人職稱：姓名：非法人事業事業主姓名：或其代理人職稱：姓名：原事業單位（業主）○○科技股份有限公司地址新竹科學園區○○路○○號電話03-XXX-XXXX僱用勞工人數男 50 人，女 10 人，未滿十八歲 0　人。（計 60 人）承攬人（含再承攬人）勞工人數男 10 人，女 10 人，未滿十八歲 0　人。（計 20 人）事 業 單 位 組 織 系 統 圖工地負責人 ○○處 ○○處 工安處 職業安全衛生管理單位1.單位名稱:工安處 2.主管姓名:○○○ 職稱:處長 (具資格者，請填具「職業安全衛生人員」欄位 3.?一級專責, □一級非專責 □非一級 4.管理績效經中央主管機關認可 □是(請檢具公文) ?否職 業 安 全 衛 生 人 員名稱姓名性別身分證號碼資料證明文件(名稱及文號)是否專職職業安全衛生業務 主管?吳 大 雄男?B123456789?XXXXXX是職業安全管理師職業衛生管理師職業安全衛生管理員?吳 小 雄男?B123456788?XXXXXX是依職業安全衛生管理辦法第八十六條規定，陳報設置職業安全衛生管理單位 印 (人員)，請 備查。 此　　　致 　　　　　　　　　　　　科技部新竹科學工業園區管理局 事業主名稱（或姓名）：○○工程股份有限公司印 負責人：簽章事業經營負責人：(事業主、代表人或其代理人)：○○○?備註：1.填報時一式一份，並檢附資格證明、在職證明(如勞保卡影本等) 2.勞工人數之計算，包含原事業單位、承攬人、再承攬人分別所僱用之勞工於同一期間、同一工作場所作業時之總人數。 職業安全衛生管理單位(人員)設置(變更)報備書 □總機構 □事業單位 事業單位分類號碼行業標準分類號碼雇 主事業主法人事業(名稱)○○科技股份有限公司非法人事業名稱及（或）姓名事業經營 負責人法人事業代　表　人職稱：董事長姓名：○○○或其代理人職稱：姓名：非法人事業事業主姓名：或其代理人職稱：姓名：地址新竹科學園區○○路○○號電話03-XXX-XXXX勞工人數男 50 人，女 10 人，未滿十八歲 0　人。（計 60 人）承攬人（含再承攬人）勞工人數男 10 人，女 10 人，未滿十八歲 0　人。（計 20 人）事 業 單 位 組 織 系 統 圖董事長○○○ 總經理○○○ ○○處 ○○處 工安處 職業安全衛生管理單位1.單位名稱:工安處 2.主管姓名:○○○ 職稱:處長 (具資格者，請填具「職業安全衛生人員」欄位 3.?一級專責, □一級非專責 □非一級 4.管理績效經中央主管機關認可 □是(請檢具公文) ?否職業 安 全 衛 生 人 員名稱姓名性別身分證號碼資料證明文件(名稱及文號)是否專職職業安全衛生業務 主管?吳大雄