新农合重大疾病按病种付费实施方案.docVIP

关于印发安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011年试行版）的通知 发布时间：2011-06-24 来源: 被阅读463次 各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，各统筹地区新农合经办机构，省级定点救治医院： 现将《安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011年试行版）》印发给你们，请结合实际贯彻执行。 ? ? ? ? 二〇一一年六月二十三日 抄报：卫生部 ? ? ? ? ? ? 安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案 （2011年试行版） 为落实国务院医药卫生体制改革重点工作任务，推进新农合支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为和收费行为，控制医药费用不合理增长，逐步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号?）的精神，在总结评价农村儿童白血病、先天性心脏病及残疾儿童抢救性康复按病种付费试点工作的基础上，结合我省实际，决定在省级医院进一步扩大新农合重大疾病按病种付费病种范围（以下简称重大疾病）并提高医疗保障水平，特制定本方案。 一、重大疾病范围及定点救治医院 （一）重大疾病病种范围 按照费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范（卫生部制定临床路径）、疗效确切、诊疗技术难度大、病程变异小、社会广泛关注、病例数相对较多的基本原则和分级医疗的总体构架，在广泛征求意见和严格论证的基础上,确定将急性早幼粒白血病等20组（含30以上的单病种）重大疾病列入2011年度省级医院按病种付费并提高医疗保障水平扩大试点范围。 以后结合基金收支、临床路径制定等情况，继续扩大重大疾病病种数。 （二）定点救治医院 在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及实际收治能力，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的省级医院作为重大疾病首批定点救治医院，确保重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。 以后随着各省级医院诊疗技术水平提高和技术准入，逐步增加其定点救治的重大疾病病种。 重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）及相应的定点救治医院见附件1。 二、补偿范围、办法及补偿标准 （一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围 1、患者须参加新农合。 2、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。 3、患者须在定点救治医院救治。 4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用。 （二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围 1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 2、在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程（指同疾病诊断同治疗方法）限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 3、主要费用已由其他项目予以减免（如免费人工耳蜗项目）的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 （三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付 1、依据《安徽省重大疾病规范化诊疗方案（2011年版）》（另文下发）及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准）。 2、新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，新农合基金按照70%的支付比例，对每例重大疾病住院患者实行定额付费（打包付费）。 各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。 3、重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，重大疾病患者按30%的自付比例支付个人承担的费用。 4、新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。 5、特例。因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。 三、住院、报销与结算流程 （一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口簿）等到定点救治医院就诊（凡证件不齐的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明），定点救治医院审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。 （二）重大疾病患者入院时，按该病种定额标准的30%预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。重大疾病患者出院时，按当次住院实际医疗费用的3