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血象检查 当血液系统发生疾病时，血象、骨髓象中血细胞会发生质或量的改变，检验骨髓象同时必须检验血象，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的。 血片检查步骤及内容 染色（瑞姬氏、时间、避免偏酸或偏碱） 计数100个白细胞 粒系 红系 淋巴 浆细胞（异常时出现） 单核细胞 巨核细胞 其他：有无寄生虫及其他异常细胞，如疟 原虫、恶组、淋巴瘤 计算结果 描述结果 血片检查的重要性 不同疾病时，骨髓象相似而血象有区别。 不同疾病时，骨髓象有区别而血象相似。 （传淋） 同一患者骨髓象变化不显著，血象有异常。（传单） 同一患者骨髓象异常，血象无变化。（MM） 血中细胞来源于骨髓，白血病细胞分化程度晚。 三、骨髓象检查 ㈠　临床应用 1． 适应症 血细胞减少或增多。 各种急慢性白血病。 各种类型的贫血。 不明原因的长期发热，肝、脾、淋巴结肿 大。 不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、 黄疸、紫癜、出血。 恶性血液病化疗的疗效观察 细胞培养 禁忌症：血友病、晚期妊娠 主要作用：辅助诊断和疗效的观察 骨髓穿刺 穿刺部位 髂后上棘：第五腰椎向上3cm处。 髂前上棘：顶端后约1-2cm处。 胸骨：胸骨中线，相当第二肋间水平的胸 骨体上端。 小于3岁的小儿选择胫骨内侧 穿刺步骤 选择部位，②消毒、戴消毒手套、将 孔布盖于消毒的局部、孔布口对准穿刺部，③注射麻醉药，④左手固定穿刺部位，右手持穿刺针与骨面垂直旋转刺入，深度为达骨膜后再刺入1cm左右，⑤拔出针芯，接10ml注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即涂片，⑥必要时再取骨髓液0.5-2ml，作有核细胞计数，⑦拔出穿刺针，压迫伤口敷以消毒纱布。 注意事项： 穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感 染。初诊病人在治疗前做骨髓穿刺，死亡 病例应在死亡后半小时内进行。 抽吸骨髓液动作要缓慢，首次吸取0.2ml 只限作涂片用。如需作其他检查时，再吸 取1-2ml。 由于取材部位的不同，其检验结果也不同。某些疾病的阳性率也有部位差异，如恶组以胸骨穿刺的阳性率较高。对某些疑难病症最好选择多部位穿刺，可提高诊断率。 “干抽”是指非技术原因多部位、多次穿刺抽不出骨髓液。常见有骨髓纤维化、骨髓极度增生、骨髓转移瘤，此时建议作骨髓活检，以协助诊断。 骨髓取材情况的判断 ⑴取材满意：①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感；②骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；③显微镜观察涂片，可发现骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等。 取材失败：部分稀释 完全稀释 骨髓细胞学检查 低倍镜检查 　观察涂片情况 观察涂片染色是否满意， 取材是否是真正的骨髓液等。 判断有核细胞增生程度 低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。但在临床上这种增生程度的判断在很大程度上靠检查者的经验来估计。 增生极度活跃：大于500个有核细胞 1：1 明显活跃：200~500 1：10 活跃：20~200 1：20 低下：3~20 1：50 重度低下：小于3 1：200 注意巨核细胞的多少，其数量变化较大，一张骨髓涂片上可有7~133个，平均35个。如将骨髓膜标准化为1.5cm×3.0(4.5cm2),则参考值为7~35个。特发性血小板减少性紫癜时，则应作全片巨核细胞计数，（油镜观察并做分类，至少需观察25个巨核细胞。） 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞，如转移癌细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但也需油镜观察，加以确证。这些细胞的发现，一般说对有关疾病具有肯定诊断的意义。 油镜观察 骨髓细胞分类 先浏览一下该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别，然后再分类。 ⑴ 有核细胞的计数及分类： 计数部位的选择： 计数的秩序： 计数的细胞：除巨核细胞，破碎细胞，分 裂象以外的有核细胞。 计数的数目： 骨髓计数200个有核细胞或500个以上， 增 生减低时可计数100个细胞，也可采取单一快速技术法。 巨核细胞计数， 分裂象①分类的同时计数各系的分裂象。 ②计数单一系的有核细胞数。 ⑵ 观察的内容 ①粒系、②红系、③单核、④淋巴、⑤浆细胞、⑥巨核细胞，各系的增生情况，个阶段细胞所占的比例、大小、形态、核染色质、核仁、核形、胞质量多与少、浆色、颗粒。⑦其他细胞的数量