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眼视光检查手册儿童光明使者 保护视力专家姓名： 性别： 出生日期：职业： 地址：卡号： 电话： 日期： 保视佳视觉科学研究中心中华眼科及视觉科学学会一、问诊记录 1、既往史（已确诊） 高血圧□ 糖尿病□ 冠心病□ 青光眼□ 颈椎病□ 眼科疾病史（手术史）□ 其它＿ 2、家族史 失明□ 白内障□ 黄斑病□ 视网膜脱落□ 严重近视□ 弱视 □ 糖尿病□ 心脏病□ 斜视□ 其它＿ 3、你的眼睛是有下列情况出现？ 灼痛□ 泪液过多□ 眼痒□ 眼干□ 眼痛 □ 眼红□ 飞蚊□ 畏光 □ 分泌物过多□ 闪光□ 眼睛疲劳□ 头痛□ 呕吐 □ 其他＿ 4、戴镜史： 右（OD）：＿V：＿ 左（OS）： ＿V：＿ 5、主诉：二、初步检查1、视力检测祼眼视力国标E字国标C字国标儿童国标数字远 用ODOS2、电脑验光 电脑小票粘贴处三、对比敏感检查对 比 敏 感 度对比视力数字对比图形对比HAIDI实验ODOS四、色觉检测 色 觉 检 测认色色盲图色标实验ODOS五、注视性质检测固视状态眼底所见R（中心 旁中心 旁黄斑 周边 游走）L（中心 旁中心 旁黄斑 周边 游走）六、WORTH 四（点）孔灯检查主 导 眼 ○左眼 ○右眼 双眼单视 ○正常 ○左眼抑制 ○右眼抑制 同时视 （米）○ 1○ 2○ 3○ 4○ 5○ 6融合视 （米）○ 1○ 2○ 3○ 4○ 5○ 6七、立体视测试立体视锐度测试ABC八、处理 1、小瞳孔综合验光□ 2、散瞳检影验光□ 1%阿托品眼膏□ 复方托吡卡胺□ 美多丽□ 备注：＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 九、眼肌检查 1、眼球运动：随意运动（可□未□）达正常范围。 2、集合（正常□ 不全□ 过度□） 分散（正常□ 不全□ 过度□） 3、眼位：正位□ 斜位□ （显□隐□） 内 □ 外□ 上□ 旋□（共同性□ 麻痹性□）十、裂隙灯检查： 检查部位结 果检查部位结 果结膜角膜晶状体玻璃体巩膜虹膜瞳孔泪器十一、主观验光MPMVAChromatic test-1.50DS负荷试验R:(红□绿□同□ ）阴性□阳性□L:(红□绿□同□ ）阴性□阳性□十二、矫视处方球镜S柱镜C轴位AX棱镜基底PB祼 眼NV矫视V远用ODOS近用ODOS角膜接触镜R备注：LPD： （R：L： ）老视ADD D十三、调节力测试集合近点：调节近点：调节幅度：调节力：AC/A：BCC：NRA：PRA：十四、晶体反映能力测试±0.5±1.0±1.5±2.0十六、诊断及医嘱