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不停机清扫手卷八致残 1989年11月11日8时30分，巴陵石化公司长岭炼化总厂催化剂厂加氢车间二班中和岗位一名女操作员，到浆化岗位2#浆化罐搅拌机搞卫生。她先将机停下，给该机对轮除锈。8时40分许，另一名操作员告之，2#罐已加入碳酸钠需要开机搅拌。经同意后，该操作员启动了2#机。此时，这名女操作员见齿轮中心轴有锈斑，正准备拿砂布去擦，身体失衡，右手虽抓住一根铁管，但左手却被卷入搅拌机齿轮内。中指、无名指、小指全部缺残，大拇指和食指近端木后保留半截，远端半截缺残。 事故原因 （1）在下停机的情况，当事人对中心轴除锈，忽视了安全工作。 （2）该设备传动齿轮原有防护罩，因不便加油和清扫，于10年前拆除，一直未恢复，留下事故隐患。 110. 开泵不遵章 罐爆伤多人 1991年11月1日15时07分，锦州石化公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反应副产物换热器堵塞，恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，一人重伤，多人轻伤。直接经济损失0.89万元。 事故前，反应系统压力达到6.5MPa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5.0MPa时，就打开出口阀。当第二道出口阀打开两扣时，致使6.5MPa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回窜至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。 事故原因 （1）司泵工违章操作。 （2）设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线安装的二道止逆阀不起作用。 （3）设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全阀，只安装了止逆阀，但效果不好。 111. 燃烧瓦斯带柴油 炉管断裂生产停 1992年11月2日，长岭炼油化工厂制氢装置（20000m3/年）发生非计划停工85小时，烧坏转化炉管（φ127×12×1270mmCr25Ni20）24m。净损失价值2万元，装置被迫同时停产。 当日12时25分，操作工巡检发现制氢转化炉冒黑烟。经查明是加氢装置低分罐104沉筒液面计失灵，造成炉用瓦斯带柴油。当班班长立即组织处理。15时后，转化部分基本恢复正常．16时接班后。从计算机屏幕上观察到转化炉膛东侧下部南面和北面温度达1000℃，最高声达1045℃，考虑到东侧下部一、二层火嘴已熄，因火焰辐射强度大，从看火孔看不清炉管有异常变化，操作工对当时炉膛东侧下部的明亮异常现象，误认为是炉壁内的残油所致，未引起车间干部和操作工的重视。17寸30分，操作工检查发现炉瞠东侧下部有气流声音；看火孔无法靠近；在操作室内发现系统压力下降，炉膛温度显示多点漂移，制氢转化部分紧急停工处理。 事故原因 （1）加氢容104罐沉筒液位计失灵，经解体检查发现主杠杆部位几乎被锈渣和脏物堵死，造成满罐引起瓦斯带柴油，导致制氢操作波动。 （2）转化炉从1988年l0月投用，历经5个周期的运转，初步判断焊缝质量存在缺陷。在瓦斯带油引起操作波动的特殊情况下，炉东侧北向和南向的第一根炉管即产生裂纹，并逐渐断裂。约1.3MPa的油气和氢气喷溅至邻近炉管上燃烧，而热电偶离其有一定距离，未能反映出真实情况。 （3）因东侧北、南向的两根炉管靠近炉壁，位于两看火孔的视线死区内，炉管从下部焊口处断开后，从看火孔观测不到。车间干部和操作工缺乏经验，对炉管裂纹断裂后喷出的大量抽余油和氢气燃烧所产生的明亮异常现象未能及时判断出，从而导致其他邻近10根炉管局部过热破裂，直至计算机屏幕温度显示达1045℃，装置被迫停工。 112. 施工不戴安全帽 扳手击头受重伤 1993年5月11日17时15分，齐鲁石化公司炼油厂铆焊车间五班检修加氢E-101换热器的任务中，用电动扳手（P3BK型，自重70kg）紧固入口管线（Dg200mm，Pg80mm）法兰螺栓（M42）。当紧到第6根时，一人蹲在跳板上，用死扳手去固定打滑的下螺帽。由于两名操作人员未能很好地握紧电扳手的手柄，手柄突然反弹回来，击中该同志的头部，造成左前颅骨骨折，重度脑外伤。 事故原因 （1）电动扳手操作人员思想麻痹，未能握紧电扳手的手柄。 （2）环境不良，作业面狭窄。 （3）电扳手质量欠佳，时有失灵现象。 （4）伤者在施工中未戴安全帽。 113. 安全阀启跳不复位 管线断裂着大火 1993年8月26日6时23分，茂名石化公司炼油厂加氢裂化装置开工过程中，发生一起火炬管线断裂爆燃着火事故。事故直接经济损失8.463万元。加氢裂化装置推迟开工15天。 当日零点班操作工接班后，见容器、塔液面达到50％左右时，即关闭界区低氮油阀，停止收低氮油。此时反应分馏继续低氮油大循环，反应系统保持恒温恒压，高压分离器D102顶压力调节仪表手动操作。凌晨3时，D102压力为15.61MPa。由于关界区低氮油阀停止收低氮油，反应系统低氮油循环量减少，D102与低