医政科放射诊疗许可申请表.docVIP

申请编号 （ ）（ ）第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期  中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单 位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、x刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ Pet影像诊断□ Sp