二级民族医医院持续改进级检查评价实施细则.docVIP

二级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则 一、民族医诊疗水平 (55分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.1民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。（20分） 实地查看5名民族医执业医师诊疗活动，并随机抽查15份门诊病历（不少于3个临床科室）。 医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣5分；未使用民族医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现民族医诊疗内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。 20 1.2住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。（25分） 1.2.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少3个）。民族医诊疗方案在临床中得到应用。 从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室），如设置手术科室，应抽查手术科室病历5份。 无民族医诊疗方案或诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。 10 1.2.2入院病历民族医诊断资料完整。 民族医诊断资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 1.2.4上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5 1.3积极采用民族医药方法，提高急危重症临床救治能力。（5分） 随机抽查3个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。 科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每份扣2分。 5 1.4 积极开展民族医特色护理和民族医护理技术操作。（5分） 1.4.1 结合本院实际制定民族医护理方案并落实。 在本院制定的民族医护理方案中，抽查2个病种民族医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。 未执行民族医护理方案，每个病种扣1分；未体现民族医特色，每个病种扣1分。 2 1.4.2 科室至少开展2项以上民族医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展2项以上民族医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。 3 二、民族医药特色及综合管理指标 (25分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 中医类别民族医和中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%。（4分） 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 4 2.2开展民族医医疗技术项目≥10种。（3分） 查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。 每少1种，扣1分。 3 2.3采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥12%。（3分） 查阅本周期评审后1年医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。 3 2.4门诊处方中，民族药处方比例≥70%。（3分） 查阅周期评审后1年的统计资料，并抽查核实。 实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。 3 2.5有院属民族药制剂室，制剂室符合相关要求。（3分） 实地考察。 无院属民族药制剂室，不得分；制剂室不符合相关要求，扣1.5分。 3 2.6制定2个以上病种高危人群民族医治未病服务技术方案并实施。（3分） 查阅技术方案及实施记录。 每少一种高危人群民族医治未病服务技术方案扣1.5分；未实施,每少一种扣1分。 3 2.7急诊急救工作落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处理及时得当；并积极运用民族医药诊疗方法。（4分） 查阅记录，现场模拟演练。 未落实首诊负责制,扣1分；检诊、分诊不准确规范,扣1分，处理不及时得当,扣1分；未积极运用民族医药诊疗方法,扣1分。 4 2.8建立完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。（2分） 查看系统及运行情况。 无医院管理信息系统不得分；系统未达国家标准和规范，酌情扣 2 4